Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский
университет им. акад. И.П. Павлова

Центр хирургического лечения

ожирения и метаболических нарушений


8 (812) 338-66-24
+7 921 425-90-63

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ

КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА

В настоящее время ожирение рассматривается как хроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного, часто пожизненного, лечения.

Конечной целью лечения избыточной массы тела является увеличение продолжительности жизни, уменьшение частоты ассоциированных с ожирением заболеваний, улучшение самочувствия, качества жизни и психосоциального состояния.Существующие на сегодняшний день методы лечения ожиренияможно условно подразделить на три группы: немедикаментозные, медикаментозные и хирургические.

К немедикаментозным способам борьбы с избыточным весом я относятся изменение образа жизни, диетотерапия, аэробные физические нагрузки и поведенческая терапия.

Изменение образа жизни является первым и обязательным этапом лечения ожирения.  Диетотерапия является основой.  Многочисленные исследования свидетельствуют, что взрослые пациенты с ожирением могут еженедельно терять около 0,5 кг массы тела при условии уменьшения дневного потребления пищевых продуктов на 500-1000 ккал от исходного уровня. Однако подобные изменения происходят только в тех случаях, когда вносимые в рацион ограничения носят систематический характер. Обязательным условием диетотерапии является исключение “пищевых эксцессов” в течение суток, в праздничные, выходные дни и т. д. Если страдающие избыточной массой тела люди способны пересмотреть и изменить свой образ жизни и стереотипы питания, подобный подход позволяет добиться весьма неплохих результатов. К сожалению, клиническая практика показывает, что для большинства пациентов, страдающих ожирением, изменение пищевого поведения на длительный периодвремени представляет собой невыполнимую задачу.Имеющие избыточный вес люди не способны самостоятельно радикально изменить стереотипы питания, часто складывающиеся с самого детства.

Все методики диетотерапии лечения избыточного веса основываются на использовании сбалансированных низко- и сверх- низкокалорийных диет. В настоящее время считается целесообразным проведение лечения в условиях стационара, поскольку в привычных для пациентов домашних условиях точное следование рекомендациям специалистов практически всегда оказывается невозможным.

Лечение избыточной массы тела с помощьюнизкокалорийных диет проводится только под контролем квалифицированного специалиста, поскольку у данной методики имеется большое количество тяжелых побочных эффектов. В большом количестве клинических исследований доказана опасность применения лечебного питания со значительным ограничением калорий у пациентов с сопутствующими ожирению метаболическими нарушениями. При самостоятельном использовании диет с очень низкой калорийностью (ДОНК) или “лечебном” голодании значительно возрастает рис смерти от нарушений сердечного ритма и молочнокислого ацидоза (нарушения кислотно-щелочного равновесия организма).

Эффективность лечения ожирения повышается при сочетании сбалансированного питания и физических нагрузок.Однако многие исследователи проблемы полагают, что роль физической нагрузки в лечении избыточной массы переоценивается. Основанием для подобного суждения стало обширное клиническое исследование (включавшее 25 389 больных ожирением), проведенное в США с 1970 по 1989С. Barlow (Physicalfitness, mortalityandobesity). Наблюдение за пациентами в течение почти двух десятилетийпоказало, что повышение регулярной физической активности приводит к умеренному и недостоверномуснижению массы тела. К аналогичным выводам позволяют прийти и многочисленные более поздние исследования эффективности использования дополнительных физических нагрузок в лечении избыточной массы тела.

Справедливости ради необходимо отметить, чтоумеренная физическая активность уменьшает (отдаляет) развитие сопутствующих избыточной массе тела патологических состояний (сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа) и снижают риск преждевременной смерти, в первую очередь – за счет уменьшения частоты тромботических осложнений.

         Пациенты с выраженным увеличением массы тела (морбидным ожирением) почти всегда имеют тяжелую сопутствующую патологию (артериальную гипертензию, сахарный диабет 2 типа, ишемическую болезнь сердца, остеоартроз и др.), значительно ограничивающую функциональные резервы организма. Использование физических нагрузок в качестве самостоятельного средства лечения ожирения в подобных ситуациях неприемлемо и опасно.

Результаты консервативного лечения ожирения

К сожалению, практический опыт свидетельствует о малой эффективности немедикаментозных методов снижения массы тела. Достигаемый результат оказывается в большинстве случаев незначительным, и через короткое время вес пациентов постепенно возвращается к исходному уровню или начинает превышать первоначальные показатели.

Фармакологическое лечение ожирения применяется при индексе массы тела (ИМТ)от 30,0кг/м2.При наличии ассоциированных с избыточной массой тела заболеваний медикаментозная терапия может использоваться при ИМТ от 27,0 кг/м2.

На сегодняшний день в качестве средствдлялечения ожирения во всем мире выпускается огромное количество препаратов и пищевых добавок (к сожалению, рекламируемых даже средствами массовой информации). Эффективность и безопасность применения большинства из них весьма сомнительны, и подкрепляются исключительно рекламными буклетами производителей или результатами недостоверных и трудно проверяемых“исследований”.

Лекарственные препараты с известными механизмами действия и доказанными клиническими эффектами, применяемые для снижения массы тела, подразделяются на препараты центрального действия (снижающими чувство голода) и периферического (уменьшающими всасывание в пищеварительном тракте нутриентов или их отдельных компонентов).

Из группы медикаментозных средств, обладающих центральным механизмом действия, в настоящее время используется только“Сибутрамин”. Данный препарат является достаточно эффективным как для снижения веса, так и его длительного поддержания на достигнутом уровне. Обычно для лечения ожирения “Сибутрамин”применяется в сочетании с низкокалорийной диетой.

Следует отметить, что терапия “Сибутрамином” имеет доказанные серьезные побочные эффекты. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) в 2010 году официально рекомендовалоотказаться от использования данного препарата. Основанием для подобного заключения стали результаты обширного клинического исследования (включавшего 10 000 пациентов с избыточным весом и ожирением), показавшие значительное увеличение частоты инфарктов и инсультов при терапии “Сибутрамином”у людей, отнесенных к группе высокого риска по сердечно-сосудистым заболеваниям.

В настоящее время “Сибутрамин”и его аналоги(“Меридия”, “Слимия”, “Голдлайн”, “Линдакса” и др.) ограничены к применению в государствах Европейского союза (в соответствии с рекомендациями EMA), однако активно продвигаются на рынках других стран, включая Россию.

К препаратам периферического действия, используемым для лечения ожирения, относится “Орлистат” - блокатор кишечных липаз (ферментов, расщепляющих жиры). Подавляя активность желудочно-кишечных липаз,“Орлистат” уменьшает всасывание жиров. Возникающий дефицит поступления высокоэнергетических нутриентов приводит к расщеплению эндогенных (имеющихся в организме) липидов и постепенному снижению массы тела.

“Орлистат”и его аналоги (“Ксеникал”, “Орсотен”, “Ксеналтен” и др.) имеют ряд побочных эффектов: метеоризм, частые позывы к дефекации, недержание кала, стеаторею (жирный стул). Обычно эти явления носят легкий или умеренный характер, их частота снижается по мере возрастания продолжительности лечения. Однако в 10% случаев указанные негативные эффекты становятся причиной отмены препарата.

“Орлистат” снижает абсорбцию (всасывание) жирорастворимых витаминов, в первую очередь, витамина D, что делает обязательным дополнительный прием поливитаминов.

Данных, позволяющих судить о влиянии “Орлистата”на общую смертность или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время нет. Продолжительное применение препарата позволяет добиться снижения избыточного веса у 15-20% больных ожирением.

Результаты медикаментозного лечения сопутствующих избыточной массе тела метаболических нарушений до настоящего времени специально не изучались.Эффективность “Сибутрамина” и “Орлистата” по данным многочисленных клинических исследований невысока. Средние показатели редукции избыточной массы тела при лечении “Сибутрамином” составляют 3,6-4,9 кг в год, “Орлистатом” - 2,3-3,1 кг в год.

Подводя итог обзору возможностей современных немедикаментозных и фармакологических методов лечения ожирения, следует констатировать их невысокую эффективность. Даже комплексное применение различных консервативных вариантов терапии (лечебного питания, повышения физической активности и фармакологических препаратов) большинству,страдающих избыточной массой тела, пациентов трудно добиться снижения веса. Еще более трудной задачейявляется поддержание достигнутого результата.Долгосрочного положительного эффекта консервативного лечения ожирения удается достичь лишь 5-7% больных.

Таковы на сегодняшний день представления о возможностях и результатах нехирургических методов коррекции избыточной массы тела. Вероятно, дальнейшее развитие фармакологии в совокупности с совершенствованием знаний о причинах и механизмах развития ожирения позволят найти эффективные пути решения данной проблемы. 

ФАКТЫ, ЗАСТАВЛЯЮЩИЕ ЗАДУМАТЬСЯ