ИСТОРИЯ БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В ПСПБГМУ
История развития хирургических подходов к лечению ожирения и связанных с ним метаболических нарушений (бариатрической или метаболической хирургии) в Первом Санкт-Петербургском медицинском университете им. акад. И.П. Павлова берет начало с 80-х годов ХХ века. Сотрудники университета по праву являются пионерами и основоположниками данного направления хирургии в нашей стране. Однако теоретическая база для развития оперативного лечения метаболических нарушений была заложена в стенах учреждения несколькими десятилетиями раньше.
С конца пятидесятых – начала шестидесятых годов в клинике факультетской хирургии университета (тогда - 1-го Ленинградского медицинского института) под руководством заведующего кафедрой, выдающегося отечественного хирурга профессора Василия Ивановича Колесова начала разрабатываться проблема хирургического лечения ишемической болезни сердца, являющейся непосредственным осложнением атеросклероза. Достаточно быстро успехи сотрудников клиники, основанные на большом количестве проведенных экспериментальных и клинических исследований, позволили кафедре факультетской хирургии занять лидирующие позиции в данной области медицины.
Дальнейшим развитием вопросов хирургического лечения атеросклероза стала разработка методик оперативных вмешательств при заболеваниях центральных и периферических артерий. Вдохновителем и идеологом этого направления стал профессор Лев Валерьевич Лебедев, сменивший на посту заведующего кафедрой факультетской хирургии В.И. Колесова в 1976 году. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, аорты, артерий нижних конечностей, сосудов шеи, головного мозга с того времени и по настоящий момент становится одним из приоритетных в работе клиники.
Логичным развитием идей хирургического лечения данной группы заболеваний стал поиск подходов к устранению непосредственной причины их возникновения – атеросклероза. К этому времени в мировой науке стали формироваться современные взгляды на механизмы развития атеросклероза, как системного патологического процесса.
Колесов Василий Иванович
(1904-1992)
Лебедев Лев Валерьевич
(1923-2010)
Огромным подспорьем в понимании данной проблемы стали фундаментальные работы сотрудников других клиник университета, в первую очередь – кафедры факультетской терапии, руководимой в то время выдающимся терапевтом академиком АМН СССР В.А. Алмазовым. Теоретическим обоснованием для поиска хирургических подходов к решению проблемы стало доказанное учеными из клиники факультетской терапии единство патогенеза ожирения, атеросклероза, сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензии.
К середине 70-х годов прошлого века в мире, в основном в США, был накоплен определенный опыт хирургических вмешательств на органах брюшной полости, направленных на коррекцию патологического ожирения.
Первая, описанная в литературе, подобная операция была выполнена в 1954 году американскими хирургами A. Kremen и J. Linnear. Этому событию предшествовал продолжительный этап экспериментов на животных. Суть хирургического вмешательства, получившего название еюно-илеальное шунтирование, заключалась в соединении начального отдела тонкой (тощей) кишки с конечным (подвздошной кишкой). Таким образом, из пищеварения, а следовательно – всасывания нутриентов, выключалась большая часть тонкой кишки. Методика оказалась достаточно эффективной для коррекции избыточной массы тела, и в течение достаточно короткого отрезка времени операции подобного типа стали выполняться другими хирургами в Северной Америке и Европе. Однако вскоре выявились важные недостатки еюно-илеального шунтирования: тяжелые нарушения всасывания незаменимых белков, кальция, витаминов, обусловившие появление многочисленных модификаций данной операции.
Близким по смыслу к методике A. Kremen и J. Linnear хирургическим вмешательством, стало билиопанкреатическое шунтирование, разработанное и реализованное в клинической практике в 1970 итальянским хирургом N. Scopinaro. Суть операции заключалась в резекции значительной части желудка и реконструкции тонкой кишки таким образом, чтобы пища смешивалась с соком поджелудочной железы и желчью лишь в ее конечном отрезке. Билиопанкреатическое шунтирование N. Scopinaro оказалось весьма результативным в лечении ожирения и имело значительно меньше негативных последствий, по сравнению с операцией A. Kremen и J. Linnear.
Отправной точкой развития рестриктивного направления бариатрической хирургии (в основе которого лежит принцип ограничения поступления пищи, а не уменьшение ее всасывания в кишечнике - мальабсорбции) стала, предложенная в 1965 году E. Masonметодика желудочного шунтирования. Операция предусматривала резекцию части желудка для уменьшения объема поступающей пищи. В дальнейшем заложенная E. Mason идея легла в основу многочисленных вариантов гастропластик, часть из которых широко применяется по сегодняшний день.
В конце шестидесятых - начале семидесятых годов прошлого века появились публикации о первом опыте хирургического лечения ожирения в СССР (Шалимов А.А., 1968, Виноградов В.В., 1970, Сазонов А.М., 1973). Всеми хирургами в качестве варианта оперативного вмешательства было выбрано еюно-илеальное шунтирование. Достоинством данной операции являлись относительная техническая простота выполнения и минимальное количество ранних осложнений. Однако в связи с тяжелыми метаболическими расстройствами, возникавшими в отдаленные сроки после лечения у многих пациентов, дальнейшее развитие данного направления хирургии в большинстве передовых клиник страны было отложено на долгие годы.
Значительно больших практических успехов, обосновавших перспективность поиска хирургических методов лечения метаболических нарушений, удалось добиться коллективу кафедры факультетской хирургии 1-го Ленинградского медицинского института, руководимой профессором дважды Лауреатом Государственной премии СССР Л.В. Лебедевым. Одним из важнейших факторов успеха стал системный подход к решению проблемы, заключавшийся в создании отдельной научно-клинической группы исследователей. Возглавил коллектив ученых Юрий Иванович Седлецкий, в будущем профессор, признанный “отец и патриарх” современной отечественной бариатрической хирургии.
Осмыслив и интегрировав имевшийся мировой и отечественный опыт хирургического лечения ожирения и связанных с ним метаболических нарушений, в первую очередь – атеросклероза, научно-клиническая группа начала активную работу по новому направлению. После разностороннего анализа достоинств и недостатков различных операций выбор был сделан в пользу мальабсорбтивных методик, наиболее полно устраняющих метаболические нарушения, отмечающиеся при ожирении. В экспериментальных работах при модифицированном еюно-илеальном шунтировании по способу J. Payne & L. DeWind были получены хорошие результаты, позволившие коллективу ученых рассчитывать на эффективность подобных хирургических вмешательств у пациентов с ожирением и сопутствующими метаболическими расстройствами.
Первая операция модифицированного еюно-илеального шунтирования в клинике факультетской хирургии была выполнена в 1976 году. Полученные при наблюдении за пациентом данные доказали верность выбранного подхода и его клиническую перспективность. Однако новаторский подход, блестящие непосредственные и отдаленные результаты не сразу нашли поддержку за пределами клиники. Профессору Л.В. Лебедеву и Ю.И. Седлецкому пришлось потратить много сил и времени на доказательство научной обоснованности и эффективности хирургического лечения тяжелого и инвалидизирующего состояния - ожирения, лежащего в основе развития атеросклероза, сахарного диабета 2 типа и сопутствующих этим метаболическим нарушениям осложнений (ИБС, гипертонической болезни, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения и т.д.).
С конца семидесятых годов ХХ века в клинике стали применяться комбинированные хирургические вмешательства у пациентов с осложнениями атеросклероза (облитерирующим атеросклерозом коронарных артерий, аорты, артерий нижних конечностей), включавшими восстановление кровотока по жизненно важным сосудам и коррекцию дислипидемии, являющейся причиной этих заболеваний.
Обложка издания актовой речи
проф. Л.В. Лебедева, посвященной 85-летию 1-го Ленинградского
медицинского института, 1982 год
Диаграмма из издания актовой речи, иллюстрирующая снижение массы тела после модифицированного
еюно-илеального шунтирования
Диаграмма из издания актовой речи,
иллюстрирующая нормализацию
нарушений липидного обмена после
модифицированного
еюно-илеального шунтирования
Диаграмма из издания актовой речи,
иллюстрирующая эффект
модифицированного еюно-илеального шунтирования на течение ишемической болезни сердца (ИБС)
Данный подход оказался эффективным не только у пациентов с ожирением, но и у больных с физиологической массой тела.
Именно этот период по праву можно считать временем зарождения метаболической хирургии, как отдельного направления медицины. Идея, родившаяся в стенах 1-го Ленинградского медицинского института, значительно опередила время и стала общепризнанной лишь спустя два десятилетия.
Сотрудниками кафедры факультетской хирургии были разработаны методики послеоперационного лечения пациентов, коррекции нарушений, возникающих в различные сроки после мальабсорбтивных хирургических вмешательств.
Коллектив кафедры факультетской хирургии, 1983 год
В течение десяти лет в клинике с хорошим результатом было выполнено более 200 операций модифицированного еюно-илеального шунтирования, позволивших накопить уникальный для того времени, не только в масштабах нашей страны, но и мира, опыт.
Пациентка О. до операции, 1983 г.
Пациентка О. после операции, 1985 г.
Успехи и достижения коллектива сотрудников кафедры факультетской хирургии были обобщены в докторской диссертации Юрия Ивановича Седлецкого “Хирургическая коррекция гиперлипопротеидемии у больных с нормальной и резко избыточной массой тела”, блестяще защищенной в 1986 году.
Через год после защиты диссертации Ю.И. Седлецким в соавторстве с профессором Л.В. Лебедевым была издана первая в стране монография “Хирургическое лечение ожирения и гиперлипопротеидемий”. Фундаментальность подхода к проблеме, доказательность результатов и практическая направленность работы сделала ее настольной книгой для последующих поколений бариатрических хирургов. Впоследствии монография была переработана и выпущена (в соавторстве с Львом Валерьевичем Лебедевым и Константином Константиновичем Мирчуком) под названием “Хирургическое лечение ожирения и дислипидемий”.
Обложка издания книги
“Хирургическое лечение ожирения и гиперлипопротеидемий”, 1987 год
Обложка издания книги
“Хирургическое лечение ожирения и дислипидемий”, 2005 год
Бариатрическая операция на кафедре факультетской хирургии, 1984 год
Бариатрическая операция на кафедре факультетской хирургии, 1984 год
Параллельно с развитием способов оперативных вмешательств совершенствовались методики их анестезиологического сопровождения, являющиеся неотъемлемой частью хирургического лечения пациентов с ожирением. Благодаря научному энтузиазму и проведенным Николаем Арсентьевичем Боровских (сейчас – профессором кафедры анестезиологии и реанимации) клиническим исследованиям была разработана и внедрена в практику эпидуральная анестезия, позволившая значительно снизить болевые ощущения в послеоперационном периоде и ускорить сроки реабилитации больных ожирением.
С 1993 года на посту заведующего кафедрой факультетской хирургии профессора Л.В. Лебедева сменил профессор Валерий Михайлович Седов. Обладая незаурядным талантом педагога и ученого, с самого начала руководства коллективом В.М. Седов активно поддержал развитие бариатрической хирургии, как одного из важнейших и перспективных направлений научно-практической деятельности кафедры.
Седов Валерий Михайлович
(1944)
Седлецкий Юрий Иванович
(1938)
Были предложены оригинальные модификации хорошо известных операций (илео-еюно шунтирования H.Buchwald), доказана их высокая эффективность в лечении ожирения, коррекции нарушений липидного обмена и профилактике развития осложнений атеросклероза.
Пациент М. до операции, 1989 г.
Пациент М. после операции, 1993 г.
Пациент А. до операции, 1991 г.
Пациент А. после операции, 1994 г.
С началом эпохи широкого внедрения в мире малоинвазивных хирургических (лапароскопических) технологий, пришедшейся на конец 80-х, начало 90-х годов прошлого века в 1-м Ленинградском медицинском институте стали применяться новые методики оперативных вмешательств у пациентов с различными заболеваниями органов брюшной полости.
В этот же период времени сотрудниками кафедры факультетской хирургии были успешно выполнены первые в Санкт-Петербурге (и одни из первых в стране) лапароскопические операции у пациентов с ожирением и метаболическими нарушениями.
Лапароскопическая операция на кафедре факультетской хирургии, 1992 год
Продолжалась, начатая на кафедре факультетской хирургии в конце 70-х годов ХХ века, экспериментальная и клиническая работа по лечению атеросклероза и его осложнений (ишемической болезни сердца, окклюзии церебральных артерий и сосудов шеи) не только у пациентов с избыточной, но и нормальной массой тела.
Пациентка П. до операции, 1994 г.
Пациентка П. после операции, 1996 г.
Обложка издания книги
“Как победить атеросклероз”,
2003 год
Обложка издания книги
“Лечение атеросклероза”, 2004 год
Накопленный коллективом кафедры факультетской хирургии опыт был суммирован в двух научно-популярных изданиях “Как победить атеросклероз” и “Лечение атеросклероза”, в вышедших в 2003 и 2004 годах из-под пера Юрия Ивановича Седлецкого и рассчитанных не только на специалистов, но и широкий круг заинтересованных в проблеме читателей.
Дальнейшее развитие образовательная и просветительская деятельность кафедры получила в вышедших несколькими годами позднее книгах “Атеросклероз: проявление, лечение, профилактика” и “Современные методы лечения ожирения”, объединивших не только хирургические, но и терапевтические идеи решения проблемы избыточной массы тела и сопутствующих ей метаболических нарушений.
Обложка издания книги
“Атеросклероз: проявление, лечение, профилактика”, 2005 год
Обложка издания книги
“Современные методы лечения
ожирения”, 2007 год
С появлением на рубеже XX-XXIвеков аппаратов для наложения механических интракорпоральных (внутриполостных) швов, значительно повысивших безопасность выполнения лапароскопических вмешательств на желудке и тонкой кишке, использование малоинвазивных технологий в бариатрической хирургии стало во всем мире доминирующим.
Сотрудники кафедры факультетской хирургии Первого Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова оказались в числе пионеров и идеологов внедрения современных методик выполнения операций при избыточной массе тела в России.
В 2007 году результаты многолетних исследований и анализа обширного клинического материала были обобщены в докторской диссертации Константина Константиновича Мирчука (ныне - профессора кафедры факультетской хирургии) “Хирургическая коррекция дислипидемий в лечении больных атеросклерозом”, ставшей заметной вехой в развитии данного направления медицинской науки.
Спустя всего год сотрудником кафедры факультетской хирургии Александром Евгеньевичем Неймарком обоснованность применения мальабсорбтивных операций на тонкой кишке у пациентов с нарушениями жирового и углеводного обмена была убедительно доказана в кандидатской диссертации “Обоснование и оценка эффективности операции еюно-илеошунтирования в лечении больных метаболическим синдромом”.
Дальнейшее развитие вопросы диагностики и лечения избыточной массы тела и связанных с ней метаболических нарушений получили в работах Михаила Борисовича Фишмана (сейчас – профессора кафедры). Сотрудниками кафедры во главе с М.Б. Фишманом была осуществлена масштабная работа по изучению эпидемиологии ожирения у жителей Северо-Западного региона России, доказана их исключительно широкая распространенность, как у женщин (27,3%), так и у мужчин (14,3%).
В этот же период времени, на основании многолетнего изучения проблемы на кафедре факультетской хирургии Первого Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, был проведен разносторонний анализ сравнительный эффективности основных методик бариатрических операций. Полученные в результате исследования данные позволили систематизировать богатый клинический опыт и разработать принципы дифференцированного подхода к лечению различных групп пациентов с избыточной массой тела и сопутствующими ожирению метаболическими нарушениями. Материалы научной работы были интегрированы в защищенной в 2008 году Михаилом Борисовичем Фишманом докторской диссертации “Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения больных ожирением, метаболическим синдромом и его осложнениями”.
Накопленный сотрудниками клиники опыт применения современных методик хирургических вмешательств при коррекции избыточной массы тела был представлен широкой аудитории в книге “Лапароскопическая хирургия ожирения”, изданной в 2009 году М.Б. Фишманом в соавторстве с заведующим кафедрой профессором Валерием Михайловичем Седовым. В руководстве, ставшем учебником для начинающих бариатрических хирургов, нашли подробное отражение показания, принципы, техника, а также отдаленные результаты применяемых в настоящее время эндовидеохирургических методов лечения ожирения.
Обложка издания книги
“Лапароскопическая хирургия
ожирения”, 2009 год
Обложка издания книги
“Хирургическое лечение
метаболического синдрома”, 2014 год
Ярким событием не только для коллектива кафедры факультетской хирургии Первого Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, но и всего научного сообщества отечественных хирургов, занимающихся проблемой лечения избыточной массы тела и связанных с ней заболеваний явилась публикация фундаментального труда профессора Юрия Иванович Седлецкого “Хирургическое лечение метаболического синдрома”.
Отличительной особенностью книги, вышедшей в 2014 году и впервые в мире посвященной данной проблеме, стало подробное изложение идеологии и философии хирургического лечения пациентов с тяжелыми проявлениями метаболических нарушений, основанное на современных представлениях о проблеме и сорокалетнем личном опыте автора. Отмеченное достоинство, в совокупности с разносторонним рассмотрением принципов и техники выполнения основных бариатрических операций, сделало данное руководство незаменимым пособием для врачей различных специальностей.
В настоящее время коллектив кафедры факультетской хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова продолжает развивать передовые направления хирургического лечения избыточной массы тела, ведет активную научно-исследовательскую деятельность по совершенствованию применяемых в практике и разработке новых методик бариатрических операций.
В творческой кооперации с сотрудниками других кафедр Университета созданы и используются в клинической деятельности программы комплексного лечения ожирения и сопутствующих избыточной массе тела патологических состояний: ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, стеатогепатита, сахарного диабета 2 типа, диабетической нефропатии и полинейропатии, заболеваний опорно-двигательного аппарата и др.
Научные и практические достижения коллектива кафедры факультетской хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в развитии хирургических методов лечения ожирения широко известны и признаны не только в России, но и странах ближнего и дальнего зарубежья.
