РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ
Три десятилетия широкого применения бариатрической хирургии продемонстрировали ее высокую эффективность при коррекции избыточного веса и ассоциированных с ожирением заболеваний. Накопленный за то время опыт позволил не только доказать перспективность данного направления клинической медицины, но и разработать критерии оценки отдаленных результатов различных методик оперативных и эндоскопических вмешательств.
Общепринятыми на сегодняшний день критериями оценки эффективности бариатрических процедур являются уменьшение массы тела (МТ), снижение индекса массы тела (ИМТ) и процент потери избыточной массы тела. Перечисленные показатели отражают динамику изменений и применяются для анализа отдаленных результатов любых вариантов хирургических вмешательств.
В качестве эталона рассматривается диапазон ИМТ 18,5-24,9 кг/м2. Однако отмеченные показатели “идеальной массы тела” не всегда являются принципиально достижимыми даже при использовании всех, имеющихся в арсенале современной медицины методов коррекции избыточного веса, методов лечения. Более того, редукция массы тела до “золотых параметров” нередко противоречит конечной цели бариатрической хирургии – восстановлению (сохранению) здоровья и решению эстетических проблем.
Результаты многочисленных клинических исследований и данные субъективной оценки пациентами своего физического и психологического статуса до и после лечения (полученные при анкетировании) позволяют считать, что оптимальными показателем потери избыточной массы тела является диапазон 75-90%. При тяжелых формах заболевания (морбидном ожирении – ИМТ> 40 кг/м2, “сверхожирении” - ИМТ> 50 кг/м2) целевыми показателями редукции избыточной массы тела будет нижняя граница данного диапазона, а при более легких проявлениях ожирения - верхняя.
Применяемые в настоящее время для лечения ожирения операции различаются по механизмам действия (рестриктивные, мальабсорбтивные, комбинированные), и имеют различную степень воздействия на избыточную массу тела. К сожалению, возникающие после определенных типов бариатрических вмешательств побочные эффекты (нарушения всасывания жизненно важных нутриентов) практически прямо пропорциональны их результативности в лечении ожирения и ассоциированных с излишним весом заболеваний. Именно это обстоятельство является одним из важнейших условий выбора методики и оценки эффективности бариатрической операции в различных клинических ситуациях.
Изложенные соображения обосновывают необходимость рассмотрения отдаленных результатов хирургической коррекции избыточного веса применительно к конкретным типам оперативных вмешательств у пациентов с определенными показателями ИМТ.
Имплантация внутрижелудочного баллона (“gastricballoonimplantation”), строго говоря, не относится к хирургическим вмешательствам, и осуществляется с помощью эзофагогастроскопии. Процедура относится к категории рестриктивных и используется у пациентов с ИМТ 27-30 кг/м2, и позволяет добиться снижения избыточной массы тела на 10-20%.
С той же целью процедура может применяться у пациентов с более выраженным ожирением в качестве первого этапа лечения при подготовке к бариатрической операции или в комбинации с консервативными методами коррекции избыточной массы тела. Важной отрицательной стороной методики является быстрая прибавка массы тела у значительной части пациентов после удаления бвллона. Именно по этой причине в виде самостоятельного метода лечения ожирения установка внутрижелудочного баллона является малоэффективной.
Регулируемое бандажирование желудка (“gastricbanding”, “установка желудочного бандажа”) относится к категории рестриктивных процедур, и в настоящее время является одним из наиболее широко используемых для лечения избыточной массы тела хирургических вмешательств. Применение желудочного бандажа считается оправданным при ИМТ 35-45 кг/м2 и позволяет добиться снижения избыточной массы тела на 45-60%. Средняя потеря общей массы тела при данной операции составляет 15-30%.
Максимальная потеря избыточного веса у большинства пациентов, перенесших бандажирование желудка, происходит в течение первых 24-36 месяцев (40-50%). Далее темпы снижения массы тела замедляются, и через 4-5 лет после хирургического вмешательства достигается окончательный эффект процедуры.
Регулируемое желудочное бандажирование иногда применяется и при лечении пациентов с более значимыми показателями ожирения (ИМТ 50-55 кг/м2) с неплохими ближайшими результатами. Однако большинством специалистов эффективность данной методики считается недостаточной для достижения целевых показателей потери избыточной массы тела у больных “сверхожирением”.
Гастропликация (“gastric plication”) относится к категории рестриктивных операций. Чаще данный вид хирургического вмешательства выполняется пациентам с ИМТ 35-45 кг/м2. Операция позволяет добиться снижения 40-60%, иногда – 80% избыточной массы тела. Максимальный лечебный эффект отмечается через 12-24 месяца, к исходу второго года после хирургического вмешательства достигнутый результат стабилизируется, и дальнейшей редукции массы тела обычно не отмечается.
При более тяжелом ожирении гастропликация считается недостаточно эффективной, однако иногда применяется (при настойчивом желании пациентов), поскольку данная операция является обратимой (сохраняющей возможность восстановления первоначальной анатомии и физиологии пищеварительного тракта). Потеря избыточной массы тела у пациентов со “сверхожирением” после гастропликации обычно не превышает 40%.
Продольная резекция желудка (“sleevegastrectomy”) относится к категории наиболее распространенных в клинической практике операций с рестриктивным механизмом действия.
Продольная резекция желудка обычно применяется у больных с ИМТ от 35 до 45 кг/м2 и позволяет снизить избыточную массу тела на 70-90%. Редукция общей массы тела составляет 25-35%. Как и после других рестриктивных бариатрических процедур, значительное снижение веса происходит в течение первых 24 месяцев, затем динамика замедляется.
После 4-5 лет после продольной резекции желудка у части пациентов (20-40%) может отмечаться постепенная прибавка массы тела, обусловленная растяжением сохраненной части желудка.
У больных более выраженным ожирением или тяжелыми метаболическими расстройствами данное хирургическое вмешательство может быть недостаточно эффективным. У пациентов с ИМТ более 45 кг/м2 потеря избыточного веса в итоге не превышает 50%. В подобных ситуациях продольная резекция желудка может рассматриваться в качестве первого этапа хирургического лечения ожирения с последующим выполнением мальабсорбтивных вмешательств.
Шунтирование желудка (“gastricbypass”) в настоящее время относится к группе наиболее часто выполняемых бариатрических операций. Данная методика сочетает в себе компоненты рестриктивных, так и мальабсорбтивных хирургических вмешательств, и относится к категории комбинированных.
В настоящее время шунтирование желудка применяется для хирургического лечения больных с морбидным ожирением и “сверхожирением” (ИМТ от 40 до 60 кг/м2), и позволяет снизить избыточную массу тела на 60-75%. Средняя потеря веса у данной категории пациентов варьирует от 25 до 30%. При менее тяжелом ожирении (ИМТ 35-45 кг/м2) потеря избыточной массы тела составляет 80-95%, то есть удается достигнуть оптимальных параметров веса.
Максимальная потеря избыточного веса отмечается в течение первых двух лет, затем динамика несколько замедляется. Окончательная стабилизация веса у большинства пациентов достигается к пяти годам после операции. Прибавка массы тела после данной процедуры отмечается нечасто (у 5-7% больных).
Большая, по сравнению с сугубо рестриктивными процедурами, эффективность желудочного шунтирования достигается за счет мальабсорбтивного компонента операции – выключении части тонкой кишки из процесса пищеварения. Эта же особенность шунтирования желудка обеспечивает долгосрочную стойкость результатов лечения.
Результаты различных бариатрических операций
Билиопанкреатическое шунтирование (“biliopancreatic diversion bypass”), так же, как и желудочное шунтирование, относится к категории комбинированных бариатрических операций (включающих рестриктивный и мальабсорбтивный механизмы действия). Из разработанных и применяемых для лечения ожирения хирургических вмешательств данная группа операций позволяет добиться наиболее радикального снижения веса. Однако возникающие после билиопанкреатического шунтирования побочные эффекты (нарушение всасывания витаминов, микроэлементов и т.д.) ограничивают его рутинное применение у пациентов с легкими и умеренными проявлениями ожирения.
В настоящее время выполнение билиопанкреатического шунтирования считается обоснованным при тяжелых формах ожирения и ассоциированных с избыточной массой тела метаболических нарушениях. У больных с ИМТ 50 кг/м2 и более операция позволяет добиться снижения избыточной массы тела на 70-95%. В 10-15% случаев, обычно пациентов с ИМТ от 45 до 50 кг/м2, методика приводит к полному излечению от ожирения, то есть дает возможность достичь идеальной массы тела.
Наиболее интенсивная редукция массы тела происходит в течение первых 3 лет, после чего потеря веса постепенно замедляется. Средние значения редукции первоначального веса составляют 30-40%. Стабилизация показателей массы тела у большинства пациентов достигается приблизительно через пять лет и сохраняется на протяжении 15 лет в 70-85% случаев.
