РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СВЯЗАННЫХ
С ОЖИРЕНИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Результаты четырех десятилетий применения в клинической практике различных методик оперативного лечения ожирения убедительно продемонстрировали высокую эффективность бариатрической хирургии не только в коррекции избыточной массы тела, но и устранении большинства сопутствующих ей тяжелых заболеваний.
Имеющиеся на сегодняшний день представления основываются на данных сравнительных клинических исследований и результатах многолетних наблюдений за пациентами, перенесшими бариатрические оперативные вмешательства.
Одной из первых попыток разносторонней оценки долгосрочных результатов хирургического лечения ожирения и ассоциированных с ним заболеваний, стало исследование Swedish Obese Subjects, стартовавшее в 1987 году в Швеции. Группами сравнения являлись 2010 больных ожирением, перенесших бариатрические (в основном – рестриктивные) операции, и 2037 человек с избыточной массой тела, перенесших другие (не бариатрические) хирургические вмешательства на органах брюшной полости.
Полученные в Swedish Obese Subjects результаты продемонстрировали достоверное увеличение общей продолжительности жизни и снижение частоты развития и тяжести сопутствующих избыточной массе тела заболеваний после бариатрических операций. Через пятнадцать лет сахарный диабет у пациентов, прошедших хирургическое лечение ожирения отмечался в 5 раза реже, чем в контрольной группе, диабетическая ангиопатия – в два раза реже.
Аналогичные результаты были получены и в более поздних сравнительных анализах. В 2006 году в США было начато крупное многоцентровое исследование Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery. В отличие от Swedish Obese Subjects, 2458 пациентам чаще выполнялись операции с комбинированным (рестриктивным+мальабсорбтивным) механизмом действия. Ремиссия сахарного диабета 2 типа через 3 года после хирургического лечения ожирения варьировала от 28,6% до 67,5% (после регулируемого бандажирования и желудочного шунтирования соответственно). Нормализация показателей артериального давления отмечена в эти же сроки отмечалась у 17,4% пациентов, перенесших бандажирование и 38,2% - шунтирование желудка.
Близкие результаты хирургического лечения ассоциированных с ожирением метаболических нарушений демонстрируют и более поздние клинические исследования, и систематические анализы представленных в литературе данных.
Возникающие после хирургического лечения метаболические эффекты принято подразделять на связанные с потерей избыточного веса и независимые от него (не связанные с редукцией массы тела).
Положительные изменения первого типа развиваются медленно и присущи бариатрическим вмешательствам с рестриктивным механизмом действия (бандажированию, продольной резекции желудка и гастропликации). Ограничение поступления нутриентов всех видов (белков, жиров, углеводов) и отрицательный энергетический баланс (соотношение потребления и расхода энергии) приводит к постепенной потере избыточной массы тела и благоприятному воздействию на течение сопутствующих заболеваний.
Второй тип метаболических эффектов возникает достаточно быстро, поскольку обусловлен перестройкой путей транспорта пищи и ферментов, приводящей к уменьшению всасывания всех (или определенных видов) питательных веществ, а также – изменению механизмов гормональной и нервной регуляции процесса пищеварения. К хирургическим вмешательствам с подобным типом действия относятся мальабсосрбтивные бариатрические операции (илеошунтирование, еюношунтирование).
После комбинированных (сочетающих в себе механизмы ограничения поступления пищи и всасывания ее отдельных компонентов) хирургических вмешательств (различных вариантов желудочного и билиопанкреатического шунтирования) отмечается не только связанное с потерей избыточной массы тела положительное воздействие на сопутствующие заболевания, но и независимые от редукции веса положительные метаболические эффекты.
Метаболические эффекты бариатрических операций
Представленные теоретические положения определяют необходимость более подробного рассмотрения метаболических эффектов различных типов операций, применяемых в бариатрической хирургии.
Имплантация внутрижелудочного баллона (“gastricballoonimplantation”) в настоящее время в самостоятельном виде для лечения сопутствующих избыточной массе тела заболевания не применяется. Использование данной процедуры может быто обоснованным только в качестве первого этапа кратковременного снижения избыточной массы тела при интенсивной подготовке к хирургическому вмешательству.
Регулируемое бандажирование желудка (“gastricbanding”, “установка желудочного бандажа”) относится к категории рестриктивных процедур, и в настоящее время является одним из наиболее широко используемых для лечения избыточной массы тела хирургических вмешательств. Однако для лечения метаболических нарушений данная операция является недостаточно эффективной.
У пациентов с ИМТ 35-45 кг/м2 после регулируемого бандажирования желудка нормализация артериальной гипертензии отмечается в 43% случаев. Улучшение показателей липидного обмена в течение 3 лет регистрируется в 59% наблюдений, ремиссия сахарного диабета 2 типа – в 47%. В более отдаленные сроки после установки желудочного бандажа положительные метаболические эффекты операции уменьшаются.
Продольная резекция желудка (“sleevegastrectomy”) относится к категории наиболее распространенных в клинической практике операций с рестриктивным механизмом действия. Однако удаление в ходе данной процедуры продуцирующей грелин (гормон голода) части желудка воздействует на гормональные механизмы регуляции процесса пищеварения, создавая независимый от ограничения поступления пищи положительный метаболический эффект.
Продольная резекция желудка у больных с ИМТ 35-45 кг/м2 и артериальной гипертензией позволяет добиться нормализации показателей давления в 66%. Улучшение показателей липидного и углеводного обмена (снижение суточных дозировок инсулина на 25% или таблетированных сахароснижающих препаратов на 50%) отмечается в 44% и 75% случаев соответственно. Ремиссия сахарного диабета 2 типа имеет место у 47% пациентов, перенесших продольную резекцию желудка.
Указанные метаболические эффекты развиваются в течение 12-24 месяцев и обычно сохраняются в течение 5 лет после операции. В более поздние сроки показатели данного варианта хирургического вмешательства снижаются.
У пациентов с более тяжелыми формами ожирения (ИМТ>45 кг/м2) воздействие продольной резекции желудка на метаболические расстройства является недостаточным. В подобных ситуациях операция может рассматриваться в качестве первого этапа хирургического лечения сопутствующих избыточной массе тела заболеваний с расчетом на последующее выполнение мальабсорбтивного или комбинированного вмешательства (желудочного или билиопанкреатического шунтирования).
Гастропликация (“gastric plication”) является операцией с сугубо рестриктивным механизмом действия. В настоящее время данный вид хирургического вмешательства становится все более широко применяемым у пациентов с ИМТ 35-45 кг/м2. Эффективность гастропликации в лечении сопутствующих ожирению заболеваний в настоящее время изучена недостаточно (мало данных по отдаленным результатам). Однако аналогичные продольной резекции желудка механизмы действия данной процедуры позволяют прогнозировать и близкие послеоперационные метаболические эффекты.
Шунтирование желудка (“gastricbypass”) в настоящее время относится к группе наиболее часто выполняемых бариатрических операций. Данная методика сочетает в себе компоненты рестриктивных и мальабсорбтивных хирургических вмешательств.
У пациентов с ИМТ 35-60 кг/м2 шунтирование желудка позволяет добиться нормализации показателей артериального давления в 68% случаев. Положительные изменения показателей обмена липидов отмечаются у 97% больных. Улучшение течения сахарного диабета 2 типа (снижение суточных дозировок инсулина на 25% или таблетированных сахароснижающих препаратов на 50%) регистрируется у 93% больных, перенесших желудочное шунтирование, ремиссия заболевания – у 83%.
Метаболические эффекты шунтирования желудка развиваются в течение первого года после операции и сохраняются на уровне указанных показателей в течение продолжительного срока.
Результаты различных бариатрических операций
Билиопанкреатическое шунтирование (“biliopancreatic diversion bypass”) относится к категории комбинированных оперативных вмешательств, и на сегодняшний день является наиболее эффективным вариантом хирургического лечения ассоциированных с избыточной массой тела заболеваний и метаболических нарушений.
У пациентов с ИМТ 50 кг/м2 и более операция позволяет добиться не только значительного снижения избыточной массы тела, но и компенсации многих зависимых от него патологических состояний. Нормализация показателей артериальной гипертензии отмечается в 83% случаев. Положительные изменения липидного спектра плазмы крови и концентрации холестерина после билиопанкреатического шунтирования определяются у 99% пациентов. Улучшение течения сахарного диабета 2 типа достигается в 98% наблюдений, ремиссия заболевания - в 77% случаев.
Наиболее выраженный по сравнению с другими бариатрическими операциями и селективный (избирательный) мальабсорбтивный компонент билиопанкреатического шунтирования обеспечивает стойкость положительных метаболических эффектов. Полученные в течение первых 2-3 лет результаты сохраняются у 80-85% пациентов на протяжении 10-15 лет.
В 10-15% случаев, обычно пациентов с ИМТ от 45 до 50 кг/м2, методика приводит к полному излечению от ожирения, то есть дает возможность достичь идеальной массы тела.
Частичное илеошунтирование (“partial ileal bypass”) является хирургическим вмешательством с сугубо мальабсорбтивных механизмом действия и применяется для лечения метаболических нарушений у пациентов с нормальной или минимально повышенной массой тела (ИМТ 25-30 кг/м2).
Выключение из процесса пищеварения конечной части (1/3) тонкой кишки снижает всасывание 90% липидов. Частичное илеошунтирование позволяет достичь нормализации уровня холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови без существенного снижения массы тела у 95% пациентов. Улучшение течения сахарного диабета после данной операции отмечается в 75% случаев, ремиссия – в 45%.
Таковы на сегодняшний день результаты хирургического лечения связанных с избыточной массой тела метаболических нарушений и патологических состояний. Проводимые интенсивные экспериментальные и клинические исследования по разработке и поиску более совершенных методик оперативных вмешательств, без сомнения, в недалеком будущем позволят добиться еще более значимых результатов в решении столь важной проблемы современности, как ожирение и связанные с ним заболевания.
