РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

ПОСЛЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Питание после бариатрических операций, как и после любых хирургических вмешательств на органах брюшной полости, имеет некоторые особенности и временные ограничения, смысл которых заключается в снижении риска послеоперационных осложнений и адаптацию пищеварительной системы пациента к новым условиям функционирования. Почти во всех случаях ограничения не являются обременительными и легко переносятся пациентами.

После рестриктивных операций, направленных на уменьшение объема желудка (продольная резекция желудка, бандажирование желудка, желудочное шунтирование) в первое время количество принимаемой пациентом жидкости и пищи должен быть ограничен. Это обусловлено тем, что реконструированный желудок одномоментно не может вместить весь необходимый для привычного завтрака, обеда или ужина объем пищи.

После продольной резекции желудка гастропликациив течение первых двух дней необходимо ограничиваться только питьем обычной негазированной воды. Важным условием является частое (с интервалом в 5-10 минут) питье маленькими по объему глотками (1-2 чайных ложки). Суммарный объем принимаемой жидкости в первые двое суток должен быть ограничен 500 мл. При возникновении тошноты или тяжести в верхних отделах живота следует сделать перерыв в приеме жидкости до исчезновения указанных неприятных ощущений.

С третьих суток в рацион могут быть добавлены некрепкий и нежирный бульон, обезжиренное молоко, чай, несладкий компот. Режим питья должен быть таким же, как и в первые 2 дня после операции. Суммарный объем жидкости в должен ограничиваться 1000 мл. Подобный режим питания требуется соблюдать в течение всей первой недели после бариатрической операции. С третьих суток целесообразно начинать прием растворимых поливитаминов.

После окончания первой недели и до конца первого месяца после операции необходимо придерживаться того же режима питания:небольшие (1-2 чайных ложки) порции жидкой пищи через маленькие промежутки времени. Однако рацион может быть существенно расширен. Возможно принимать бульоны с размолотым в блендере нежирным мясом, рыбой, птицей, овощные и фруктовые бульоны, вареные яйца, жидкие йогурты и другие кисломолочные продукты, детское питание. Главное, чтобы пища по консистенции соответствовала жидкому пюре. Нежелательно употреблять продукты, вызывающие брожение и газообразование:свежий хлеб, овощи и фрукты с большим количеством грубой клетчатки, газированные напитки.

Со второго месяца (через 4 недели) после операции можно переходить на мягкую (в виде густого пюре) пищу. В рацион могут быть включены практически все продукты: отварные овощи и фрукты, мягкое или перемолотое в блендере мясо, рыбу или птицу, мягкий сыр и другие кисломолочные продукты. Так же, как и в первый месяц после хирургического лечения, необходимо избегать употребления продуктов, вызывающих газообразование: свежего хлеба, овощей и фруктов с большим количеством грубой клетчатки, газированных напитков, а также – грубых или жестких мясных продуктов (копченая колбаса, вяленое мясо и т.д.). Прием поливитаминов следует продолжать.

С третьего месяца (через 8 недель) после хирургического лечения возможно полное возвращение к обычному режиму питания. Однако вся принимаемая пища должна тщательно пережевываться и, по возможности, запиваться жидкостью. Пища должна содержать достаточное количество животных белков. Употребление грубых и вызывающих газообразование продуктов следует ограничить. Прием поливитаминов необходимо продолжать курсами (месяц с месячным перерывом).

Следует помнить, что данные рекомендации по диете являются общими правилами. Однако, как и все люди, пациенты, перенесшие бариатрическкую операцию, различаются между собой. Индивидуален и процесс восстановления после хирургического лечения ожирения или метаболических нарушений. Именно поэтому ключевыми критериям должны быть субъективные ощущения пациентов. При возникновении неприятных ощущений при расширении диеты или введении в рацион новых продуктов следует на некоторое время вернуться к прежнему режиму питания. Повторяющиеся симптомы дискомфорта при расширении диета (в соответствии с данными рекомендациями) являются поводом для консультации с врачом.

После желудочного шунтирования или бандажирования желудка,так же, как и поле продольной резекции, в течение первых двух дней необходимо ограничиваться только питьем обычной негазированной воды. Частота приема жидкости – глоток (1-2 чайных ложки) 1 раз в 5-10 минут. Суммарный объем принимаемой жидкости в первые двое суток не должен превышать 500 мл. При возникновении рвоты, тошноты или тяжести в верхних отделах живота следует сделать перерыв в приеме жидкости до исчезновения указанных неприятных ощущений.

С третьих суток в рацион могут быть добавлены некрепкий и нежирный бульон, обезжиренное молоко, чай, несладкий компот. Режим питья должен быть таким же, как и в первые 2 дня после продольной резекции желудка. Суммарный объем жидкости в должен ограничиваться 1000 мл. Данный режим питания необходимо соблюдать в течение всей первой недели после бариатрической операции. Также с третьих суток следует начинать прием растворимых поливитаминов.

Со второй недели после операции можно переходить на кашицеобразную пищу. В рацион могут быть включены практически все продукты: отварные овощи и фрукты, мягкое или перемолотое в блендере мясо, рыбу или птицу, мягкий сыр и другие кисломолочные продукты. Однако общий объем пищи должен ограничиваться 50 мл. Следует избегать употребления продуктов, вызывающих газообразование: свежего хлеба, овощей и фруктов с большим количеством грубой клетчатки, газированных напитков, а также – грубых или жестких мясных продуктов (копченая колбаса, вяленое мясо и т.д.). Прием поливитаминов необходимо продолжать.

С третьей недели возможен обычный режим питания. Пища должна тщательно пережевываться, ее объем следует ограничить 50-70 мл. Употребления грубых и вызывающих газообразование продуктов следует избегать. Прием поливитаминов необходимо продолжать курсами (месяц с месячным перерывом).

После билиопанкреатического шунтированиярекомендации по питанию соответствуют диете для пациентов, перенесших желудочное шунтирование.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАБЛЮДЕНИЮ

ПОСЛЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Все пациенты после бариатрических операций должны пожизненно находиться под наблюдениемне только выполнившего оперативное вмешательство хирурга, но и других специалистов мультидисциплинарной команды (эндокринолога, диетолога, психотерапевта, кардиолога, пульмонолога и др.),участвующих в процессе лечения.

В течение первого года после хирургического вмешательства первая консультация должна осуществляться через четыре недели после операции, и далее - не реже 1 раза в три месяца. В течение второго года контрольный осмотр должен происходить не реже 1 раза в шесть месяцев. С третьего года кратность наблюдения, при отсутствии жалоб и побочных эффектов операции, не должна быть реже 1 раза в год.

Подобный подход позволяет своевременно проводить коррекцию диеты для профилактики дефицита определенных макро- и микронутриентов (белков, витаминов, электролитов, микроэлементов), осуществлять необходимые мероприятия по лечению сопутствующей ожирению патологии и предотвращению повторного набора веса после операции.

Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение ожирения, рекомендуется ежедневный прием 60-120 граммов белка, как в ближайшие месяцы после операции (период активной потери избыточной массы тела), так и в поздние сроки (период поддержания нормального веса). Потребность в белке является постоянной величиной и зависит от массы тела пациента.

После рестриктивных операций (установки желудочного бандажа, продольной резекции желудка или гастропликации) суточная потребность в белковой пище обычно ниже, чем послемальабсорбтивных или комбинированных хирургических вмешательств (желудочного или билиопанкреатического шунтирования). Распределение принимаемого белка должно быть равномерно распределено по количеству приемов пищи в течение дня.

Дефицит белка обычно развивается в течение первых 6 месяцев после бариатрической операции, поэтому в течение первого года должен проводиться обязательный контроль его уровня в плазме крови. При необходимости рацион белковой пищи должен быть увеличен.

Реконструкция пищеварительного тракта при операциях с мальабсорбтивнымили комбинированным механизмом действия способствуютразвитию дефицита витаминов и минералов, которые, так же как белковая недостаточность, обычно возникают в течение первого года после хирургического лечения.

Чаще развивается недостаточность жирорастворимых витаминов, обусловленная нарушениями их всасывания. Дефицит витамина A через 2-3 года после оперативного лечения ожирения отмечается у 50-70% пациентов, витамина K - у 50%, витамина D- практически у всех.

Недостаточность рибофлавина (витамина B₁₂)возникает чаще после хирургических вмешательств, включающих различные варианты резекции желудка (продольная резекция, желудочное и билиопанкреатическое шунтирование) и проявляется анемией. Дефицит витамина B₁ развивается преимущественно после мальабсорбтивных операций и может быть причиной тяжелых неврологических нарушений.

Профилактическая терапия поливитаминами, препаратами кальция и витамином D показана всем пациентам, перенесшим бариатрическое хирургическое вмешательство.

После мальабсорбтивных или комбинированных операций суточная потребность в кальции составляет 1200–2000 мг, после рестриктивных – доза может быть уменьшена наполовину. Витамин Aдолжен применяться в дозе 5000-10000 МЕ в сутки. Используемые для коррекции витаминно-минеральной недостаточности препараты должны содержать достаточные количества фолиевой кислоты и железа.Прием поливитаминных медикаментов должен быть ежедневным.

Для предотвращения развития остеопороза после мальабсорбтивных или комбинированных бариатрических операций необходимо регулярное проведение контроля уровня кальция, фосфора, кальциферола (витамина D), а также - паратгормона. Оценка состояния костной ткани должна осуществляться на основании денситометрии.

Пациенты, страдающие подагрой, в послеоперационном периоде должны проводить профилактику обострения заболевания в течение всего времени интенсивной потери веса (первый год после хирургического лечения, при необходимости – дольше).

У пациентов избыточной массой тела и сахарным диабетом 2 типа необходимо поддержание уровня гликированного гемоглобина Hb_A1cниже 7%, уровня глюкозы натощак – 6,1 ммоль/л, концентрации глюкозы после еды (постпрандиальной) – не выше 10 ммоль/л. При сохранении после операции показателей углеводного обмена выше указанных целевых значений необходимо проведение гипогликемической терапии.

После хирургического лечения ожирения должен осуществляться регулярный контроль липидного обмена. Сохраняющиеся в течение долгого времени (более 1 года) нарушения требуют коррекции гиполипидемическими препаратами.

Профилактика демпинг-синдрома (патологического состояния, возникающего при быстром поступлении значительного количества углеводов из желудка в тонкую кишку, и проявляющееся болями в животе, тошнотой, диареей, головокружением, сердцебиением) требует включения в рацион большого количества белка, сложных углеводов и богатых растительной клетчаткой продуктов. К важным условиям предотвращения демпинг-синдрома относится ограничение количества единомоментно принимаемой пищи. Те же положения являются обязательными факторами профилактики повторного набора избыточной массы тела после бариатрической операции.

Модификация образа  жизни и пищевого поведения после хирургического вмешательства относятся к необходимымсоставляющимчастям процесса лечения ожирения. Включение в распорядок дня физической активности позволяет не только закрепить достигнутый эффект, но создать важный психологический настрой на общий успех лечения.

Несоблюдение пациентами диеты и рекомендаций по изменению образа жизни является наиболее распространеннойпричиной повторного набора массы тела после перенесенной бариатрической операции. В большинстве случаев начало прибавки веса совпадает с расширением диеты, приводящим к увеличению суточной калорийности рациона (в среднем через 1–2 года после хирургического лечения). Предпосылкой рецидива избыточной массы тела после бариатрических операций является отсутствие регулярного контакта пациентов с участвующими в лечении специалистами, в первую очередь – оперировавшим хирургом.

Мониторинг показателей после хирургического лечения ожирения

Представленные рекомендации по образу жизни, пищевому поведению, периодическому обследованию и профилактике побочных эффектов бариатрических операций являются достаточно общими и имеют цель обратить внимание пациентов на исключительную важность продолжительного диспансерного наблюдения. Индивидуальный подбор диеты и необходимой в каждом конкретном случае медикаментозной поддержки после хирургического лечения ожирения является сферой компетенции и задачей занимающихся данной проблемой специалистов.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ

КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА

В настоящее время ожирение рассматривается как хроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного, часто пожизненного, лечения.

Конечной целью лечения избыточной массы тела является увеличение продолжительности жизни, уменьшение частоты ассоциированных с ожирением заболеваний, улучшение самочувствия, качества жизни и психосоциального состояния.Существующие на сегодняшний день методы лечения ожиренияможно условно подразделить на три группы: немедикаментозные, медикаментозные и хирургические.

К немедикаментозным способам борьбы с избыточным весом я относятся изменение образа жизни, диетотерапия, аэробные физические нагрузки и поведенческая терапия.

Изменение образа жизни является первым и обязательным этапом лечения ожирения.  Диетотерапия является основой.  Многочисленные исследования свидетельствуют, что взрослые пациенты с ожирением могут еженедельно терять около 0,5 кг массы тела при условии уменьшения дневного потребления пищевых продуктов на 500-1000 ккал от исходного уровня. Однако подобные изменения происходят только в тех случаях, когда вносимые в рацион ограничения носят систематический характер. Обязательным условием диетотерапии является исключение “пищевых эксцессов” в течение суток, в праздничные, выходные дни и т. д. Если страдающие избыточной массой тела люди способны пересмотреть и изменить свой образ жизни и стереотипы питания, подобный подход позволяет добиться весьма неплохих результатов. К сожалению, клиническая практика показывает, что для большинства пациентов, страдающих ожирением, изменение пищевого поведения на длительный периодвремени представляет собой невыполнимую задачу.Имеющие избыточный вес люди не способны самостоятельно радикально изменить стереотипы питания, часто складывающиеся с самого детства.

Все методики диетотерапии лечения избыточного веса основываются на использовании сбалансированных низко- и сверх- низкокалорийных диет. В настоящее время считается целесообразным проведение лечения в условиях стационара, поскольку в привычных для пациентов домашних условиях точное следование рекомендациям специалистов практически всегда оказывается невозможным.

Лечение избыточной массы тела с помощьюнизкокалорийных диет проводится только под контролем квалифицированного специалиста, поскольку у данной методики имеется большое количество тяжелых побочных эффектов. В большом количестве клинических исследований доказана опасность применения лечебного питания со значительным ограничением калорий у пациентов с сопутствующими ожирению метаболическими нарушениями. При самостоятельном использовании диет с очень низкой калорийностью (ДОНК) или “лечебном” голодании значительно возрастает рис смерти от нарушений сердечного ритма и молочнокислого ацидоза (нарушения кислотно-щелочного равновесия организма).

Эффективность лечения ожирения повышается при сочетании сбалансированного питания и физических нагрузок.Однако многие исследователи проблемы полагают, что роль физической нагрузки в лечении избыточной массы переоценивается. Основанием для подобного суждения стало обширное клиническое исследование (включавшее 25 389 больных ожирением), проведенное в США с 1970 по 1989С. Barlow (Physicalfitness, mortalityandobesity). Наблюдение за пациентами в течение почти двух десятилетийпоказало, что повышение регулярной физической активности приводит к умеренному и недостоверномуснижению массы тела. К аналогичным выводам позволяют прийти и многочисленные более поздние исследования эффективности использования дополнительных физических нагрузок в лечении избыточной массы тела.

Справедливости ради необходимо отметить, чтоумеренная физическая активность уменьшает (отдаляет) развитие сопутствующих избыточной массе тела патологических состояний (сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа) и снижают риск преждевременной смерти, в первую очередь – за счет уменьшения частоты тромботических осложнений.

         Пациенты с выраженным увеличением массы тела (морбидным ожирением) почти всегда имеют тяжелую сопутствующую патологию (артериальную гипертензию, сахарный диабет 2 типа, ишемическую болезнь сердца, остеоартроз и др.), значительно ограничивающую функциональные резервы организма. Использование физических нагрузок в качестве самостоятельного средства лечения ожирения в подобных ситуациях неприемлемо и опасно.

Результаты консервативного лечения ожирения

К сожалению, практический опыт свидетельствует о малой эффективности немедикаментозных методов снижения массы тела. Достигаемый результат оказывается в большинстве случаев незначительным, и через короткое время вес пациентов постепенно возвращается к исходному уровню или начинает превышать первоначальные показатели.

Фармакологическое лечение ожирения применяется при индексе массы тела (ИМТ)от 30,0кг/м².При наличии ассоциированных с избыточной массой тела заболеваний медикаментозная терапия может использоваться при ИМТ от 27,0 кг/м².

На сегодняшний день в качестве средствдлялечения ожирения во всем мире выпускается огромное количество препаратов и пищевых добавок (к сожалению, рекламируемых даже средствами массовой информации). Эффективность и безопасность применения большинства из них весьма сомнительны, и подкрепляются исключительно рекламными буклетами производителей или результатами недостоверных и трудно проверяемых“исследований”.

Лекарственные препараты с известными механизмами действия и доказанными клиническими эффектами, применяемые для снижения массы тела, подразделяются на препараты центрального действия (снижающими чувство голода) и периферического (уменьшающими всасывание в пищеварительном тракте нутриентов или их отдельных компонентов).

Из группы медикаментозных средств, обладающих центральным механизмом действия, в настоящее время используется только“Сибутрамин”. Данный препарат является достаточно эффективным как для снижения веса, так и его длительного поддержания на достигнутом уровне. Обычно для лечения ожирения “Сибутрамин”применяется в сочетании с низкокалорийной диетой.

Следует отметить, что терапия “Сибутрамином” имеет доказанные серьезные побочные эффекты. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) в 2010 году официально рекомендовалоотказаться от использования данного препарата. Основанием для подобного заключения стали результаты обширного клинического исследования (включавшего 10 000 пациентов с избыточным весом и ожирением), показавшие значительное увеличение частоты инфарктов и инсультов при терапии “Сибутрамином”у людей, отнесенных к группе высокого риска по сердечно-сосудистым заболеваниям.

В настоящее время “Сибутрамин”и его аналоги(“Меридия”, “Слимия”, “Голдлайн”, “Линдакса” и др.) ограничены к применению в государствах Европейского союза (в соответствии с рекомендациями EMA), однако активно продвигаются на рынках других стран, включая Россию.

К препаратам периферического действия, используемым для лечения ожирения, относится “Орлистат” - блокатор кишечных липаз (ферментов, расщепляющих жиры). Подавляя активность желудочно-кишечных липаз,“Орлистат” уменьшает всасывание жиров. Возникающий дефицит поступления высокоэнергетических нутриентов приводит к расщеплению эндогенных (имеющихся в организме) липидов и постепенному снижению массы тела.

“Орлистат”и его аналоги (“Ксеникал”, “Орсотен”, “Ксеналтен” и др.) имеют ряд побочных эффектов: метеоризм, частые позывы к дефекации, недержание кала, стеаторею (жирный стул). Обычно эти явления носят легкий или умеренный характер, их частота снижается по мере возрастания продолжительности лечения. Однако в 10% случаев указанные негативные эффекты становятся причиной отмены препарата.

“Орлистат” снижает абсорбцию (всасывание) жирорастворимых витаминов, в первую очередь, витамина D, что делает обязательным дополнительный прием поливитаминов.

Данных, позволяющих судить о влиянии “Орлистата”на общую смертность или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время нет. Продолжительное применение препарата позволяет добиться снижения избыточного веса у 15-20% больных ожирением.

Результаты медикаментозного лечения сопутствующих избыточной массе тела метаболических нарушений до настоящего времени специально не изучались.Эффективность “Сибутрамина” и “Орлистата” по данным многочисленных клинических исследований невысока. Средние показатели редукции избыточной массы тела при лечении “Сибутрамином” составляют 3,6-4,9 кг в год, “Орлистатом” - 2,3-3,1 кг в год.

Подводя итог обзору возможностей современных немедикаментозных и фармакологических методов лечения ожирения, следует констатировать их невысокую эффективность. Даже комплексное применение различных консервативных вариантов терапии (лечебного питания, повышения физической активности и фармакологических препаратов) большинству,страдающих избыточной массой тела, пациентов трудно добиться снижения веса. Еще более трудной задачейявляется поддержание достигнутого результата.Долгосрочного положительного эффекта консервативного лечения ожирения удается достичь лишь 5-7% больных.

Таковы на сегодняшний день представления о возможностях и результатах нехирургических методов коррекции избыточной массы тела. Вероятно, дальнейшее развитие фармакологии в совокупности с совершенствованием знаний о причинах и механизмах развития ожирения позволят найти эффективные пути решения данной проблемы. 

{uniform form=1/}

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СВЯЗАННЫХ

С ОЖИРЕНИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

         Результаты четырех десятилетий применения в клинической практике различных методик оперативного лечения ожирения убедительно продемонстрировали высокую эффективность бариатрической хирургии не только в коррекции избыточной массы тела, но и устранении большинства сопутствующих ей тяжелых заболеваний.

         Имеющиеся на сегодняшний день представления основываются на данных сравнительных клинических исследований и результатах многолетних наблюдений за пациентами, перенесшими бариатрические оперативные вмешательства.

Одной из первых попыток разносторонней оценки долгосрочных результатов хирургического лечения ожирения и ассоциированных с ним заболеваний, стало исследование Swedish Obese Subjects, стартовавшее в 1987 году в Швеции. Группами сравнения являлись 2010 больных ожирением, перенесших бариатрические (в основном – рестриктивные) операции, и 2037 человек с избыточной массой тела, перенесших другие (не бариатрические) хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

Полученные в Swedish Obese Subjects результаты продемонстрировали достоверное увеличение общей продолжительности жизни и снижение частоты развития и тяжести сопутствующих избыточной массе тела заболеваний после бариатрических операций. Через пятнадцать лет сахарный диабет у пациентов, прошедших хирургическое лечение ожирения отмечался в 5 раза реже, чем в контрольной группе, диабетическая ангиопатия – в два раза реже.

Аналогичные результаты были получены и в более поздних сравнительных анализах. В 2006 году в США было начато крупное многоцентровое исследование Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery. В отличие от Swedish Obese Subjects, 2458 пациентам чаще выполнялись операции с комбинированным (рестриктивным­+маль­абсорб­тивным) механизмом действия. Ремиссия сахарного диабета 2 типа через 3 года после хирургического лечения ожирения варьировала от 28,6% до 67,5% (после регулируемого бандажирования и желудочного шунтирования соответственно). Нормализация показателей артериального давления отмечена в эти же сроки отмечалась у 17,4% пациентов, перенесших бандажирование и 38,2% - шунтирование желудка.

Близкие результаты хирургического лечения ассоциированных с ожирением метаболических нарушений демонстрируют и более поздние клинические исследования, и систематические анализы представленных в литературе данных.

Возникающие после хирургического лечения метаболические эффекты принято подразделять на связанные с потерей избыточного веса и независимые от него (не связанные с редукцией массы тела).

Положительные изменения первого типа развиваются медленно и присущи бариатрическим вмешательствам с рестриктивным механизмом действия (бандажированию, продольной резекции желудка и гастропликации). Ограничение поступления нутриентов всех видов (белков, жиров, углеводов) и отрицательный энергетический баланс (соотношение потребления и расхода энергии) приводит к постепенной потере избыточной массы тела и благоприятному воздействию на течение сопутствующих заболеваний.

Второй тип метаболических эффектов возникает достаточно быстро, поскольку обусловлен перестройкой путей транспорта пищи и ферментов, приводящей к уменьшению всасывания всех (или определенных видов) питательных веществ, а также – изменению механизмов гормональной и нервной регуляции процесса пищеварения. К хирургическим вмешательствам с подобным типом действия относятся мальабсосрбтивные бариатрические операции (илеошунтирование, еюношунтирование).

После комбинированных (сочетающих в себе механизмы ограничения поступления пищи и всасывания ее отдельных компонентов) хирургических вмешательств (различных вариантов желудочного и билиопанкреатического шунтирования) отмечается не только связанное с потерей избыточной массы тела положительное воздействие на сопутствующие заболевания, но и независимые от редукции веса положительные метаболические эффекты.

Метаболические эффекты бариатрических операций

Представленные теоретические положения определяют необходимость более подробного рассмотрения метаболических эффектов различных типов операций, применяемых в бариатрической хирургии.

Имплантация внутрижелудочного баллона (“gastricballoonimplantation”) в настоящее время в самостоятельном виде для лечения сопутствующих избыточной массе тела заболевания не применяется. Использование данной процедуры может быто обоснованным только в качестве первого этапа кратковременного снижения избыточной массы тела при интенсивной подготовке к хирургическому вмешательству.

Регулируемое бандажирование желудка (“gastricbanding”, “установка желудочного бандажа”) относится к категории рестриктивных процедур, и в настоящее время является одним из наиболее широко используемых для лечения избыточной массы тела хирургических вмешательств. Однако для лечения метаболических нарушений данная операция является недостаточно эффективной.

У пациентов с ИМТ 35-45 кг/м² после регулируемого бандажирования желудка нормализация артериальной гипертензии отмечается в 43% случаев. Улучшение показателей липидного обмена в течение 3 лет регистрируется в 59% наблюдений, ремиссия сахарного диабета 2 типа – в 47%. В более отдаленные сроки после установки желудочного бандажа положительные метаболические эффекты операции уменьшаются.

Продольная резекция желудка (“sleevegastrectomy”) относится к категории наиболее распространенных в клинической практике операций с рестриктивным механизмом действия. Однако удаление в ходе данной процедуры продуцирующей грелин (гормон голода) части желудка воздействует на гормональные механизмы регуляции процесса пищеварения, создавая независимый от ограничения поступления пищи положительный метаболический эффект.

Продольная резекция желудка у больных с ИМТ 35-45 кг/м² и артериальной гипертензией позволяет добиться нормализации показателей давления в 66%. Улучшение показателей липидного и углеводного обмена (снижение суточных дозировок инсулина на 25% или таблетированных сахароснижающих препаратов на 50%) отмечается в 44% и 75% случаев соответственно. Ремиссия сахарного диабета 2 типа имеет место у 47% пациентов, перенесших продольную резекцию желудка.

Указанные метаболические эффекты развиваются в течение 12-24 месяцев и обычно сохраняются в течение 5 лет после операции. В более поздние сроки показатели данного варианта хирургического вмешательства снижаются.

У пациентов с более тяжелыми формами ожирения (ИМТ>45 кг/м²) воздействие продольной резекции желудка на метаболические расстройства является недостаточным.  В подобных ситуациях операция может рассматриваться в качестве первого этапа хирургического лечения сопутствующих избыточной массе тела заболеваний с расчетом на последующее выполнение мальабсорбтивного или комбинированного вмешательства (желудочного или билиопанкреатического шунтирования).

Гастропликация (“gastric plication”) является операцией с сугубо рестриктивным механизмом действия. В настоящее время данный вид хирургического вмешательства становится все более широко применяемым у пациентов с ИМТ 35-45 кг/м². Эффективность гастропликации в лечении сопутствующих ожирению заболеваний в настоящее время изучена недостаточно (мало данных по отдаленным результатам). Однако аналогичные продольной резекции желудка механизмы действия данной процедуры позволяют прогнозировать и близкие послеоперационные метаболические эффекты.

Шунтирование желудка (“gastricbypass”) в настоящее время относится к группе наиболее часто выполняемых бариатрических операций. Данная методика сочетает в себе компоненты рестриктивных и мальабсорбтивных хирургических вмешательств.

У пациентов с ИМТ 35-60 кг/м² шунтирование желудка позволяет добиться нормализации показателей артериального давления в 68% случаев. Положительные изменения показателей обмена липидов отмечаются у 97% больных. Улучшение течения сахарного диабета 2 типа (снижение суточных дозировок инсулина на 25% или таблетированных сахароснижающих препаратов на 50%) регистрируется у 93% больных, перенесших желудочное шунтирование, ремиссия заболевания – у 83%.

Метаболические эффекты шунтирования желудка развиваются в течение первого года после операции и сохраняются на уровне указанных показателей в течение продолжительного срока.

Результаты различных бариатрических операций

Билиопанкреатическое шунтирование (“biliopancreatic diversion bypass”) относится к категории комбинированных оперативных вмешательств, и на сегодняшний день является наиболее эффективным вариантом хирургического лечения ассоциированных с избыточной массой тела заболеваний и метаболических нарушений.

У пациентов с ИМТ 50 кг/м² и более операция позволяет добиться не только значительного снижения избыточной массы тела, но и компенсации многих зависимых от него патологических состояний. Нормализация показателей артериальной гипертензии отмечается в 83% случаев. Положительные изменения липидного спектра плазмы крови и концентрации холестерина после билиопанкреатического шунтирования определяются у 99% пациентов. Улучшение течения сахарного диабета 2 типа достигается в 98% наблюдений, ремиссия заболевания -  в 77% случаев.

Наиболее выраженный по сравнению с другими бариатрическими операциями и селективный (избирательный) мальабсорбтивный компонент билиопанкреатического шунтирования обеспечивает стойкость положительных метаболических эффектов. Полученные в течение первых 2-3 лет результаты сохраняются у 80-85% пациентов на протяжении 10-15 лет.

 В 10-15% случаев, обычно пациентов с ИМТ от 45 до 50 кг/м², методика приводит к полному излечению от ожирения, то есть дает возможность достичь идеальной массы тела.

Частичное илеошунтирование (“partial ileal bypass”) является хирургическим вмешательством с сугубо мальабсорбтивных механизмом действия и применяется для лечения метаболических нарушений у пациентов с нормальной или минимально повышенной массой тела (ИМТ 25-30 кг/м²).

Выключение из процесса пищеварения конечной части (1/3) тонкой кишки снижает всасывание 90% липидов. Частичное илеошунтирование позволяет достичь нормализации уровня холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови без существенного снижения массы тела у 95% пациентов. Улучшение течения сахарного диабета после данной операции отмечается в 75% случаев, ремиссия – в 45%.

Таковы на сегодняшний день результаты хирургического лечения связанных с избыточной массой тела метаболических нарушений и патологических состояний. Проводимые интенсивные экспериментальные и клинические исследования по разработке и поиску более совершенных методик оперативных вмешательств, без сомнения, в недалеком будущем позволят добиться еще более значимых результатов в решении столь важной проблемы современности, как ожирение и связанные с ним заболевания.