АБДОМИНОПЛАСТИКА

Под абдоминопластикой понимаются методы оперативной коррекции деформаций передней брюшной стенки (заключающихся в сочетанном или изолированном образовании излишков кожи и подкожно-жировой клетчатки, а также дефектов мышечно-апоневротического каркаса данной области).

В настоящее время показаниями к абдоминопластике считаются нарушения формы передней брюшной стенки после беременности и родов, при ожирении или массивной потере веса, воздействии на мягкие ткани сил гравитации (птоз – опущение), вследствие хирургических вмешательств.

Цель абдоминопластики – воссоздание эстетически правильных контуров передней брюшной стенки.

Идеальный, с эстетической точки зрения, живот обладает следующими основными характеристиками.

1. Боковая поверхность живота и области паха плотные, талия четко очерчена.

2. Расположенные в центре ткани брюшной стенки не напряжены, они обладают мягкой выпуклостью ниже пупка и вогнутостью выше пупка.

Выделяют следующие линии-ориентиры, образованные за счет взаимодействия кожи и подлежащей мышечно-апоневротической системы, а также скелетным каркасом:

1. Белая линия - располагается по центру, образуя характерный желобок между прямыми мышцами живота.

2. Парная полулунная линия: располагается по сторонам наружных краев прямых мышц живота.

3. Линии-проекции соединительнотканных перемычек по ходу прямых мышц живота.

Описанные выше линии образуют западения на передней брюшной стенке. В области краев реберных дуг, передних верхних остей подвздошных костей и лобкового симфиза образуются выпуклости.

Рисунок 1. Характеристики идеального живота (Hunstad J. Atlas of Abdominoplasty, 2009, с измен.)

При первичной консультации врач оценивает выраженность и локализацию деформаций, а также реалистичность желаний и ожиданий пациентов, обратившихся за хирургической коррекцией.

Важными условиями выбора методики пластической реконструкции являются возраст, наличие сопутствующей патологии, ИМТ (первоначальный, его стабильность), распределение жировой клетчатки по регионам, качество кожи, наличие и выраженность ее птоза (опущения), состояние мышечно-апоневротической системы, наличие грыжевых выпячиваний, а также наличие и локализация рубцов, вот основные моменты. При анализе эстетических пропорций передней брюшной стенки у пациентов после массивной потери массы тела проводится оценка прилежащих областей: область “фланков” (боковых поверхностей), передних и боковых поверхностей бедер, ягодиц и лобковой области.

Принципиальным вопросом при принятии решения о выполнении эстетической операции является динамика снижения массы тела. После бариатрической операции потеря веса обычно прогрессивно уменьшается, а затем стабилизируется после 15-18 месяцев. Возможность выполнения операции по контурированию тела рассматривается только после того, как пациент достиг устойчивого плато веса в течение 3 месяцев и более. Отмеченное условие определяется рядом причин. Во-первых, это позволяет пациенту достичь метаболического и пищевого баланса. Во-вторых, риск хирургических осложнений снижается по мере того, как пациент выходит из категории болезненного ожирения и приближается к идеальной массе тела. В-третьих, эстетические результаты, как правило, лучше у пациентов, которые близки к их идеальной массе тела. Если осуществить пластическую операцию раньше срока, то с высокой степенью вероятностью через несколько месяцев ее придется выполнить вновь, поскольку снижение массы тела будет продолжаться и вновь появятся избытки кожи, нежелательная деформация контуров тела.

После массивной потери веса всегда изменяется свойство кожи. Наблюдается потеря ее эластических свойств, ухудшается качество и уменьшается количество коллагеновых волокон, увеличивается общая площадь кожи. Все перечисленные факторы усложняют предоперационное планирование и подготовку пациента к операции, удлиняют реабилитационный период, и нередко требуют проведения вмешательства в несколько этапов или повторных операций.

В ряде случаев, когда кожно-жировой фартук достаточно велик, оправданным является ношение в период подготовки к операции (1-2 месяца) утягивающего бандажа, снижающее риск развития “компартмент”-синдрома в послеоперационном периоде.

Виды эстетической деформации передней брюшной стенки, являющиеся показаниями для выполнения абдоминопластики, делятся на следующие группы.

1. Послеродовые деформации, характеризующимися эстетически значимыми отложениями подкожно-жировой клетчатки (чаще в виде жировых складок), а также со снижением тонуса мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки.

2. Ожирение различной степени выраженности со значительным избытком жировой клетчатки, вплоть до образования кожно-жировой складки в виде фартука.

3. Возрастные изменения - дряблость кожи, снижение тонуса мышечно-апоневротического каркаса, часто сочетающиеся с незначительным избытком жировой клетчатки и гипертрофией сальника.

4. Дефекты передней брюшной стенки: врожденные, приобретенные, в том числе послеоперационные грыжи, послеоперационные и посттравматические рубцы.

Деформации передней брюшной стенки у пациентов с массивной потерей массы тела (после бариатрических операций) относятся к 5-6 типам. Для каждого типа подобных изменений предложен определенный алгоритм оперативного лечения (табл. 1).

Таблица 1.

Варианты эстетических нарушений передней брюшной стенки и методы их коррекции (Пшениснов К. Курс пластической хирургии: руководство для врачей, 2010)

У пациентов с массивной потерей массы веса применяются расширенные методики операций: полная абдоминопластика, полная расширенная абдоминопластика, а также - круговая абдоминопластика. При наличии грыжевых дефектов выполняется их одномоментное устранение.

Стандартная абдоминопластика.

Стандартная абдоминопластика направлена на удаление избытка жировой ткани, участков опущенной кожи и стрий (растяжек), диастаза (расхождения) прямых мышц живота, и восстановления мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки. Данная операция не затрагивает прилежащие к животу области (передние и боковые участки бедер, ягодицы), поэтому подходит для пациентов с умеренной потерей массы тела.

Рисунок 2. Стандартная абдоминопластика (Shiffman M., Mirrafati S. Aesthetic Surgery of the Abdominal Wall, 2005, с измен.)

Традиционные техники абдоминопластики не способны привести к полной коррекции деформаций контуров у рассматриваемой группы пациентов.

Расширенная абдоминопластика

В отличие от классического варианта оперативного вмешательства, расширенная абдоминопластика позволяет включить в зону коррекции фланки и передне-боковые области бедер, при умеренном увеличении протяженности рубца.

Рисунок 3. Разметка спереди перед расширенной абдоминопластикой (Hunstad J. Atlas of Abdominoplasty, 2009, с измен.)

Расширенная абдоминопластика предусматривает все компоненты классической абдоминопластики, за исключением длины поперечного разреза, который обычно достигает уровня передних подмышечных линий.

Нижний боди-лифт (body-lift)

Методика является в настоящее время наиболее эффективным способом коррекции драматических последствий массивной потери веса после бариатрических операций.

Рисунок 4. Разметка сзади перед расширенной абдоминопластикой (Hunstad J. Atlas of Abdominoplasty, 2009, с измен.)

Основные этапы данной операции - вертикальное и горизонтальное укрепление мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки, устранение диастаза прямых мышц живота.

Нижний боди-лифт позволяет достичь полной коррекции птоза (опущения) ягодиц, мягких тканей передне-боковых областей бедер, передней брюшной стенки и области лобка. Основная особенность операции - это циркулярный разрез, который продолжается от лобкового симфиза до уровня передних остей подвздошных костей, далее кзади по верхнему краю ягодиц.

Следует отметить, что у пациентов с очень выраженной потерей массы тела может наблюдаться не только опущение кожи, но и ее избыток, например - в горизонтальной плоскости. Поэтому варианты эстетической коррекции и методики их достижения определяются индивидуально в каждом конкретном случае.

Липосакция

В качестве дополнения к абдоминопластике для создания оптимальных контуров тела в настоящее время применяется липосакция. Липосакция – извлечение жировой ткани из подкожной клетчатки через миниатюрные (шириной 4-5 мм) разрезы кожи, заживающие впоследствии бесследно. Это локальная процедура, позволяющая исправить только изолированные контурные деформации, но не убрать значительные массивы избыточной подкожно-жировой клетчатки.

При липосакции рыхлая жировая ткань, после предварительного разрушения (химического, ультразвукового, радиочастотного и т.д.), удаляется с помощью вакуумного аспиратора, и впоследствии не восстанавливается. Поэтому повторное накопление жира в зонах липосакции невозможно.

Сочетание обеих методик позволяет добиться более четких контуров тела, уменьшить толщину жировой клетчатки, а также увеличить подвижность кожных лоскутов с сохранением их полной жизнеспособности.

Все без исключения варианты абдоминопластики для достижения максимального эстетического эффекта требуют соблюдения определенных правил в послеоперационном периоде: сохранение частичного сгибания туловища вперед, ношение бандажей и компрессионного трикотажа, ограничение физических нагрузок, приема антибактериальных и поливитаминных препаратов. Данные ограничения обычно необходимы в течение 1-2 недель.

Возможными, хотя и редкими, осложнениями абдоминопластики являются: снижение кожной чувствительности в зоне операции, скопление серозной жидкости или крови под лоскутами кожи, гиперпигментация, образование широких послеоперационных рубцов, развитие инфекции в области хирургического вмешательства.