ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ОЖИРЕНИИ

Под термином “грыжа” понимается выход органов брюшной полости, покрытых листком париетальной брюшины через естественные анатомические отверстия или приобретенные дефекты передней брюшной стенки под кожу.

Грыжи передней брюшной стенки (вентральные грыжи; англ. ventral - брюшной) являются одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний. Частота данной патологии достигает 5 случаев на 1.000 населения. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций грыжесечения, в России оперируется до 200.000 больных с грыжами передней брюшной стенки, а в США эта цифра достигает 500.000. Среди всех хирургических вмешательств на долю операций по поводу грыж приходится около 25%.

 Существует множество факторов, предрасполагающих и приводящих к появлению как первичных, так и послеоперационных вентральных грыж.

Факторы, связанные с индивидуальными особенностями пациентов.

 1. Ожирение (ИМТ>25кг/м²).

 2. Возраст более 60 лет).

 3. Мужской пол (пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 25- 44 лет).

 4. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хронические болезни легких, сердца, запоры, аденома предстательной железы.

 5. Наследственные заболевания соединительной ткани.

Факторы, связанные с перенесенной операцией в анамнезе (имеют значение только для образования послеоперационных вентральных грыж).

 1. Операция по экстренным показаниям.

 2. Операция по поводу болезней кишечника, аневризм аорты.

 3. Перитонит.

 4. Релапаротомии (повторные операции).

 5. Технические особенности и шовный материал, использованный для закрытия разрезов брюшной полости, опыт хирурга.

 6. Раневая инфекция.

 7. Кровопотеря.

Биологические факторы.

 1. Нарушение синтеза коллагена.

 2. Нарушение синтеза металлопротеиназ.

 3. Нутритивная (белковая) недостаточность.

Экзогенные интоксикации.

 1. Злоупотребление алкоголем, табакокурение.

 2. Некоторые лекарственные препараты.

Грыжи передней брюшной стенки при ожирении

Избыточная масса тела является одним из важнейших факторов образования грыжи передней брюшной стенки. Риск возникновения первичной грыжи брюшной стенки у людей страдающих ожирением, пропорционален степени выраженности избыточной массы тела и возрасту, и превышает средние популяционные показатели в 35-40 раз. Частота развития послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением достигает 65%, а по результатам отдельных исследований - 90% ( в сравнении с 3-5% у больных с физиологической массой тела).

Причинами столь высокой частоты развития грыж передней брюшной стенки (в том числе и послеоперационных) у больных с ожирением обусловлено несколькими факторами. Ключевой причиной является чрезмерное растяжение и потеря прочности тканями передней брюшной стенки (дистрофия). Значительную роль в изменении структуры мышечного и апоневротического каркаса брюшной стенки играет гормональный дисбаланс, обусловленный гиперпродукцией эстрогенов избыточно развитой жировой клетчаткой.

Главным условием профилактики возникновения как первичных, так и послеоперационных вентральных грыж, у пациентов, страдающих ожирением, является снижение массы тела. По этой причине многие эксперты считают целесообразным проведение хирургического лечения грыж передней брюшной стенки только после выполнения бариатрической операции или в комбинации с ней.

Суть всех хирургических вмешательств, применяемых для устранения вентральных грыж, заключается во вправлении в брюшную полость внутренних органов и восстановлении каркасной функции передней брюшной стенки. Однако лечение грыж у пациентов с выраженным ожирением является серьезной мультидисциплинарной проблемой, требующей для достижения успеха, слаженной работы многих высококвалифицированных специалистов: хирургов, терапевтов, эндокринологов, пульмонологов, кардиологов, анестезиологов, реаниматологов, клинических фармакологов и др.

Сложность задачи определяется имеющими место в том или ином сочетании практически у всех пациентов с избыточной массой тела ассоциированными тяжелыми соматическими заболеваниями (артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа и его осложнениями, ХОБЛ, атеросклерозом крупных артерий, ишемической болезнью сердца и т.д.). Проявления всех перечисленных патологических состояний усугубляется возникающим, в большей или меньшей степени, после устранения грыжи (вправлении в живот внутренних органов) у всех пациентов с избыточной массой тела “компартмент”-синдромом ( англ. compartment – отделение, отсек, ячейка) - повышении давления в брюшной полости. Стойкое повышение внутрибрюшного давления после хирургического вмешательства может приводить к тяжелым нарушениям функции многих систем организма, в первую очередь – сердечнососудистой и дыхательной.

Несмотря сложность оказания хирургической помощи больным с грыжами брюшной стенки и выраженной избыточной массой тела, современные медицинские технологии, в том числе – имеющиеся в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. И.П. Павлова, позволяют с успехом решать данную задачу.

Одним из передовых направлений оказания помощи пациентам с ожирением является выполнение оперативных вмешательств с использованием малоинвазивных хирургических методик (эндоскопических, лапароскопических, торакоскопических и т.д.). Применительно к грыжам передней брюшной стенки – это технологии TAPP (трансабдоминальная преперитонеальная протезирующая герниопластика), TEP (тотальная преперитонеальная протезирующая герниопластика), IPOM (интраперитонеальная ненатяжная протезирующая герниопластика) и др. Снижение травматичности оперативных вмешательств, выполняемых через проколы брюшной стенки, минимизирует риск развития раневой инфекции и послеоперационных вентральных грыж. Данное преимущество является исключительно важным для пациентов с избыточно развитой жировой клетчаткой.

Обязательным условием устранения вентральных грыж у пациентов с избыточной массой тела является применение протезирующих материалов для закрытия дефектов брюшной стенки. Выбор варианта (материала, конструкции) протеза является индивидуальным, и окончательно определяется нередко уже в ходе оперативного вмешательства.

Важным аспектом хирургического лечения вентральных грыж у пациентов с ожирением является образование избыточных кожно-жировых лоскутов, образующихся после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. К сожалению, применение малотравматичных методик хирургических вмешательств не позволяет обойти данную проблему.

Возникающие избытки мягких тканей брюшной стенки создают не только значительный косметический дефект, но и значительно повышают риск развития послеоперационных инфекционных осложнений. Именно поэтому многие специалисты, занимающиеся лечением пациентов с избыточной массой тела, считают целесообразным удаление кожно-жирового “фартука” при устранении грыжи, то есть выполнение абдоминопластики (реконструкции передней брюшной стенки).

Абдоминопластика, дополняющая хирургическое вмешательство по поводу вентральной грыжи, позволяет не только улучшить косметический эффект операции, но и уменьшает проявление “компартмент”-синдрома за счет уменьшения массы передней брюшной стенки. С той же целью у больных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами после восстановление мышечно-апоневротического каркаса живота может дополняться иссечением избытка кожи мошонки.

Таковы, в общих чертах, ключевые аспекты проблемы хирургического лечения грыж брюшной стенки у пациентов с избыточной массой тела.

Ниже на видео Вы можете просмотреть:

1. Хирургическое вмешательство - лапароскопическая холецистэктомия при морбидном ожирении (д.м.н. Василевский Д.И):

2. Хирургическое вмешательство - лапароскопическая предбрюшинная протезирующая паховая герниопластика (TAPP) при морбидном ожирении (д.м.н. Василевский Д.И):