БАРИАТРИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

С РЕСТРИКТИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ

Рестриктивные бариатрические операции выполняются на верхних отделах пищеварительного тракта – на желудке. Операции на желудке, независимо от методики операции, преследуют цель уменьшить его объем, ограничивая таким образом, количество принимаемой пищи.

УСТАНОВКА

ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОГО

БАЛЛОНА

Установка внутрижелудочного баллона (“gastricballoonimplantation”), строго говоря, не относится к оперативным вмешательствам, и является эндоскопической процедурой. Имплантируемый в желудок баллон представляет собой гладкий шар из биологически инертного (безопасного) полимера, устанавливаемый с помощью эндоскопического оборудования в просвет желудка. В желудке баллон через специальный клапан заполняется водой до объема 500 мл.

 Внутрижелудочный полимерный (силиконовый) баллон был разработан в 1980 году F. Gau совместно с компанией INAMED Development Corporation и впервые использован для лечения избыточной массы тела в 1981 году.

         Лечебный эффект процедуры осуществляется за счет уменьшения свободного объема желудка. В результате этого уменьшается количество принимаемой пищи. Другим механизмом снижения массы тела при данной методике является механическая стимуляция баллоном рецепторов, находящихся в стенках желудка. Импульсы (сигналы), поступающие от рецепторов в головной мозг, активизируют центр насыщения и подавляют активность центра голода.

         Установка внутрижелудочного баллона обычно осуществляется на 6 месяцев. После этого срока эффективность методики снижается. Процедура позволяет добиться снижения 10-20% избыточной массы тела, и обычно используется у больных с ИМТ 27-30 кг/м². В случаях более выраженного ожирения имплантация внутрижелудочного баллона применяется в качестве первого этапа лечения при подготовке к бариатрической операции или в комбинации с консервативными методами лечения.

Противопоказанием к использованию данной методики являются острые или хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта, несущие риск кровотечения: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен пищевода. По этой же причине процедура не используется при постоянном приеме увеличивающих время свертывания крови препаратов. Рискованно устанавливать внутрижелудочный баллон при стриктурах (сужениях) или дивертикулах (патологических выпячиваниях стенки) пищевода и двенадцатиперстной кишки, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Противопоказаниями к процедуре являются также психические расстройства, наркомания, алкоголизм. Не выполняется имплантация баллона в желудок в период беременности и кормления грудью.

РЕГУЛИРУЕМОЕ

БАНДАЖИРОВАНИЕ

ЖЕЛУДКА

   Регулируемое бандажирование желудка (“gastricbanding”, “установка желудочного бандажа”) относится к рестриктивному типу бариатрических хирургических вмешательств. Идея данной процедуры заключается в создании с помощью бандажа (регулируемого по диаметру плотного кольца из медицинского полимера) “маленького желудка” объемом до 50 мл.

Впервые регулируемый желудочный бандаж, изготовленный фирмой BioEnterics, в качестве способа похудания применил в 1986 году L. Kuzmak.

Быстрое заполнение пищей искусственно созданного “маленького желудка” и ее медленная эвакуация создают быстрое чувство насыщения и препятствуют перееданию. В этом заключается основной лечебный эффект операции.

Важным достоинством операции являются ее обратимость (возможность удаления бандажа и восстановления нормального процесса питания), сохранение естественного пассажа пищи по всем отделам желудочно-кишечного тракта, отсутствие нарушений всасывания некоторых жизненно важных веществ (белков, электролитов, витаминов и т.д.). Другая положительная сторона методики заключается в возможности регулирования диаметра бандажа, позволяющей изменять скорость эвакуации пищи из “маленького желудка” и уменьшать (или полностью устранять) эффект процедуры при достижении необходимого результата.

         В настоящее время применение желудочного бандажа считается оправданным при ИМТ 35-45 кг/м². При более значимом ожирении применение данной операции считается недостаточно эффективным.

Изъяном методики является риск миграции (смещения) бандажа или его пролежня в просвет желудка. Оба варианта осложнений встречаются в клинической практике, могут возникать в различные сроки после операции, и мало предсказуемы, поскольку зависят от индивидуальных особенностей организма. Данное обстоятельство значительно снижает привлекательность регулируемого бандажирования желудка, как универсального способа хирургической коррекции ожирения.

 Другой недостаток операции заключается в ее минимальном лечебном воздействии на метаболические нарушения, являющихся следствием избыточной массы тела. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, дислипидемией, гипертонической болезнью, жировым гепатозом установка желудочного бандажа не позволяют добиться необходимого клинического результата.

Строгими противопоказаниями к данной операции являются некоторые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры, дивертикулы, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный эзофагит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, стеноз желудочно-пищеводного перехода. Опасна установка желудочного бандажа при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизме, склеродермии) и нарушениях процессов свертывания крови. Противопоказаниями к процедуре являются психические расстройства, наркомания, алкоголизм. Не используется данная методика в период беременности и кормления грудью.

 ГАСТРОПЛИКАЦИЯ

         Гастропликация (“gastric plication”) относится к категории рестриктивных операций. Суть методики заключается в уменьшении объема желудка на 80-85% за счет вворачивании его части внутрь (создания складки - plicae). Формирование из желудка узкой трубки происходит в результате затягивания швов, наложенных на переднюю и заднюю стенки на протяжении всей большой кривизны от антрального отдела органа до пищевода. Бариатрический эффект достигается за счет значительного (до 50-100 мл) ограничения помещающейся в желудке пищи.

         Впервые данная операция для лечения ожирения была предложена в 1981 году L. Wilkinson и O. Peloso, однако до начала XXI века не имела широкого распространения.

         Важным достоинством гастропликации является ее обратимость. В ходе операции не удаляются никакие органы или их части. Теоретически, при снятии швов возможно полное восстановление размеров и функции желудка.

Недостатки гастропликации являются обратной стороной ее достоинств. При данной операции, в отличие от других рестриктивных бариатрических вмешательств (продольной резекции желудка), сохраняется продуцирующая грелин (гормон голода, играющий важную роль в регуляции аппетита) часть желудка. Второй (клинически не доказанный, но теоретически возможный) изъян гастропликации заключается в риске развития патологических изменений (язв, новообразований и т.д.) ввернутой внутрь просвета части желудка. Анатомические изменения, возникающие после реконструкции, затрудняют своевременную диагностику подобных заболеваний и могут быть причиной их позднего выявления.

Отмеченные отрицательные стороны методики отражены в официальном заявлении Американского Общества Метаболической и Бариатрической хирургии (ASMBS): “гастропликация не сегодняшний день должна считаться предметом исследования… … эта процедура должна проводиться при условии ведения исследовательского протокола под надзором независимых организаций…, …для того, чтобы отслеживать, как развивается вопрос безопасности пациентов, и для наблюдения за неблагоприятными случаями и результатами”.

Обычно гастропликация выполняется пациентам с ИМТ 35-45 кг/м². При более тяжелом ожирении данная методика считается недостаточно эффективной. Операция позволяет добиться снижения 30-80% избыточной массы тела. Максимальное похудание отмечается через 1 год, к исходу второго года после хирургического вмешательства достигнутый результат стабилизируется, и дальнейшей редукции массы тела обычно не отмечается.

Эффективность гастропликации в лечении метаболических нарушений, связанных с ожирением, к настоящему времени изучена недостаточно, поэтому для коррекции сахарного диабета 2 типа или дислипидемии целесообразно применение других методик.

Противопоказаниями к выполнению гастропликации являются хронические заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (тяжелый эрозивный эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), злокачественные новообразования, алкоголизм, наркомания, системные заболевания (ревматизм, склеродермия и т.д.). Выполнение операции противопоказано при беременности, в период кормления грудью.

ПРОДОЛЬНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

Продольная (“рукавная”, “тубулярная”) резекция желудка (“sleevegastrectomy”) относится к категории рестриктивных операций и предполагает удаление большей части органа. Впервые данная хирургическая процедура, являющаяся одним из этапов билиопанкреатического шунтирования, в самостоятельном варианте была выполнена в начале 2000-х годов M. Gagner.

Эффект хирургического вмешательства реализуется за счет значительного (на 75-85%) уменьшения объема желудка, ограничивающего возможность одномоментного приема пищи до 50-70 мл и создающим быстрое чувство насыщения. Важным дополнительным механизмом операции, выгодно отличающим ее от близкой по идее гастропликации, является значительное уменьшение продуцирующей грелин (гормон голода) части желудка. Совокупность перечисленных бариатрических компонентов позволяет считать данную методику операцией выбора у большинства пациентов с ожирением.

Достоинством продольной резекции желудка является ее эффективность при нетяжелых формах сахарного диабета 2 типа и умеренно выраженных проявлениях дислипидемии.

Продольная резекция желудка обычно применяется у больных с ИМТ от 35 до 45 кг/м² и позволяет снизить избыточную массу тела на 50-70%. Методика является наиболее эффективным методом достижения похудания из всей группы рестриктивных операций. Компенсация инсулиннезависимого сахарного диабета после продольного уменьшения желудка отмечается в 70-80% случаев. У пациентов с более выраженным ожирением или тяжелыми метаболическими расстройствами данное хирургическое вмешательство может быть недостаточно эффективным.

Противопоказаниями к выполнению продольной резекции желудка являются стриктуры и варикозное расширение вен пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки. Так же, как и другие бариатрические операции, данное хирургическое вмешательство не выполняется при психических расстройствах, наркомании и алкоголизме.