ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Имеющиеся на сегодняшний день представления о патогенезе желудочно-пищеводного заброса подразумевают две принципиально различных концепции его лечения ГЭРБ: фармакологическую и хирургическую.

Достоинствами медикаментозной терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются безопасность, приемлемое количество побочных эффектов и в большинстве случаев хорошие результаты.

Однако при упорном течении заболевания, сопровождающемся выраженной клинической симптоматикой или тяжелыми изменениями слизистой оболочки пищевода (эрозивным эзофагитом, пищеводом Барретта, пептическими стриктурами), требуется длительный или даже пожизненный прием антисекреторных препаратов. Однако применение ингибиторов протонной помпы (ИПП), как и любых других фармакологических препаратов, несет определенные негативные эффекты. По данным клинических исследований использование ИПП в течение продолжительного времени повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и остеопороза (с возможными патологическими переломами). Интенсивная антисекреторная фармакотерапия достоверно увеличивает частоту инфекций верхних отделов пищеварительного тракта и дыхательных путей.

Серьезным недостатком медикаментозного лечения ГЭРБ следует считать отсутствие в арсенале современной фармакологии средств, предотвращающих повреждающее действие содержимого двенадцатиперстной кишки (желчи, ферментов поджелудочной железы и т.д.) на слизистую оболочку пищевода. Подавление секреции соляной кислоты ИПП снижает, однако не устраняет полностью вероятность развития пищевода Барретта и аденокарциномы (железистого рака) пищевода. Те же причины препятствуют эффективной медикаментозной терапии пептических стриктур пищевода при ГЭРБ.

Важной проблемой при консервативном лечении ГЭРБ является его экономическая составляющая. Необходимость проведения регулярных курсов фармакологической терапии, периодического осуществления клинического и инструментального контроля ее эффективности, требуют существенных материальных и временных затрат как самих пациентов, так и учреждений здравоохранения.

Преимуществом хирургического лечения ГЭРБ в сравнении с фармакологической терапией является возможность эффективного устранения ключевого патогенетического фактора заболевания - несостоятельности барьерной функции гастроэзофагеального перехода.

Наиболее распространенной причиной недостаточности клапанного механизма нижнего пищеводного сфинктера являются хиатальные грыжи (рис. 1, 2, 3, 4).

Перемещение желудка и абдоминального отдела пищевода в естественную позицию, сужение до физиологических размеров хиатального отверстия, воссоздание острого угла His, в большинстве случаев нормализует замыкательную функцию гастроэзофагеального соустья и создает условия для восстановления сократительной активности пищевода (рис. 5, 6, 7, 8).

Антирефлюксные хирургические вмешательства позволяют устранить функциональные нарушения нижнего пищеводного сфинктера, играющие важную роль в развитии ГЭРБ и ее осложнений. Укрепление гастроэзофагеального перехода фундальной манжеткой позволяет создать дополнительную зону высокого давления между пищеводом и желудком, препятствующую забросу.

Эффективность и хорошие отдаленные результаты оперативной коррекции дуоденогастроэзофагеального заброса позволяют считать данный вариант лечения методом выбора у пациентов с резистентным к фармакологической терапии течением заболевания, тяжелыми формами эзофагитов, пептическими стриктурами и цилиндроклеточной метаплазией слизистой оболочки пищевода.

Несмотря на продолжительную историю, накопленный богатый опыт и очевидные достижения антирефлюксной хирургии, до настоящего времени не существует общепринятых показаний к оперативному лечению тех или иных вариантов ГЭРБ. Выбор лечебной стратегии при желудочно-пищеводном забросе и его осложнениях в большинстве случаев определяется индивидуальными представлениями и опытом отдельных исследователей, клиник или научных сообществ.

В рекомендациях Американского Научного Общества гастроэнтерологических и эндоскопических хирургов (SAGES) по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (2010) все пищеводные (и внепищеводные) осложнения рассматриваются в качестве показаний к оперативному лечению. Аналогичные идеи закреплены и в принятом на XIII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) в Москве Соглашении по “Стандартам диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний” (2014).

На сегодняшний день не существует общепринятых представлений по выбору способа оперативной коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса. За менее чем вековую историю данного направления хирургии было предложено большое количество оригинальных реконструкций и модификаций хорошо известных вмешательств, имеющих свои достоинства и недостатки.

Наилучшего контроля желудочно-пищеводного заброса позволяют добиться “жесткие” циркулярные фундопликации по методикам R. Nissen, M. Ros-setti (рис. 9, 10, 11, 12),

Перечисленные операции являются наиболее оправданными при хирургической коррекции тяжелых клинических проявлений заболевания или его осложнений, в первую очередь – цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода. Однако их рутинное выполнение сопряжено с высоким риском развития дисфагии при нарушениях эзофагеальной моторики.

Указанного недостатка лишены частичные (90-270°) реконструкции A. Watson, J. Dor, A. Toupet и другие, менее распространенные методики операций. В большинстве случаев парциальные фундопликации позволяют создать достаточно эффективный барьерный механизм в зоне гастроэзофагеального перехода, устраняющий симптомы заболевания (рис. 13, 14, 15, 16, 17, 18).

Достоинства полных и частичных фундопликаций во многом совмещены в “мягкой” циркулярной реконструкции P. Donahue, более известной в литературе под названием операции “short floppy Nissen” (рис. 19, 20).

В настоящее время данная процедура справедливо считается “золотым стандартом” хирургического лечения ГЭРБ, поскольку позволяет добиться хорошего результата у пациентов с различными типами сократительной активности пищевода. Однако, как и все мягкие реконструкции, методика P. Donahue по эффективности контроля желудочно-пищеводного заброса уступает операциям R. Nissen и M. Rossetti.

Таким образом, выбор варианта хирургической коррекции ГЭРБ должен определяться тяжестью пищеводных и внепищеводных симптомов заболевания, а также характером анатомических и функциональных изменений верхних отделов пищеварительного тракта.