БАРИАТРИЧЕСКИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
С КОМБИНИРОВАННЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ
ШУНТИРОВАНИЕ
ЖЕЛУДКА
Шунтирование желудка (“желудочное шунтирование”, “gastricbypass”) в настоящее время является одной из самых радикальных методик лечения ожирения.
Впервые методика желудочного шунтирования для лечения ожирения была предложена E. Mason в начале 60-х годов ХХ столетия и впоследствии претерпела ряд модификаций.
В настоящее время существует большое количество вариантов выполнения желудочного шунтирования, несколько различающихся по вариантам реконструкции и восстановления непрерывности пищеварительного тракта, однако изложенные принципы операции являются общими.
Одним из вариантов операции является “мини” желудочное шунтирование (“мини желудочное шунтирование”, “mini-gastricbypass”), получившее широкое распространение с начала 2000 годов. Идея операции заключается в создании только одного соустья (между желудком и тонкой кишкой), что в итоге снижает риск осложнений хирургического вмешательства (несостоятельности анастомозов).
“МИНИ”
ШУНТИРОВАНИЕ
ЖЕЛУДКА
Желудочное шунтирование сочетает в себе компоненты как рестриктивных, так и мальабсорбтивных хирургических вмешательств. Рестриктивный механизм предполагает создание небольшого по объему (50-100 мл) желудка, ограничивающего возможность приема избыточного количества пищи. Идея мальабсорбции реализована за счет разделении петель тонкой кишки, транспортирующих пищу (алиментарная петля) и ферменты (желчь, сок поджелудочной железы), участвующие в эмульгировании и переваривании жиров. В результате реконструкции обе петли соединяются в одну общую лишь на определенном конечном отрезке, в котором и происходит основной процесс пищеварения и абсорбции липидов (жиров). Возможность регулирования длины алиментарной и общей петель тонкой кишки позволяет влиять на мальабсорбтивный эффект операции – всасывание различных компонентов пищи.
Существенным бариатрическим компонентом данного типа хирургических вмешательств является выключение из пассажа (транспорта пищи) большей части желудка, значительно уменьшающим продукцию гормона голода грелина.
Шунтирование желудка применяется для хирургического лечения больных с ИМТ от 40 до 60 кг/м2, и позволяет снизить избыточную массу тела на 60-75%. Преимуществом данной операции перед гастропликацией и продольной резекцией желудка является ее эффективность при метаболических нарушениях и заболеваниях, связанных с ожирением: сахарном диабете 2 типа, дислипидемии, стеатогепатите, атеросклерозе, гипертонической болезни. Ремиссия инсулиннезависимого сахарного диабета после шунтирования желудка отмечается у 70-85% больных, нормализация липидного обмена – у 60-80%.
К недостаткам данной методики следует отнести связанные с любыми обширными хирургическими вмешательствами риски, в первую очередь - несостоятельность (негерметичность) любого из создаваемых соустий с развитием абсцессов брюшной полости или разлитого перитонита. Однако частота подобных осложнений при использовании современных технологий относительно невелика – 1-3%.
Другой отрицательной стороной операции являются нарушения всасывания не только жиров и углеводов, но и жизненно необходимых питательных веществ: белков, некоторых витаминов, электролитов (кальция, магния, железа, цинка и др.). Отмеченный побочный эффект развивается не у всех пациентов и может быть устранен приемом лекарственных препаратов и диетой.
Противопоказанием к желудочному шунтированию являются некоторые заболевания верхних отделов пищеварительного тракта: стриктуры, дивертикулы, варикозное расширение вен пищевода, и некоторые другие состояния. Рискованно выполнение данной операции при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизме, склеродермии), остеопорозе, нарушениях всасывания витаминов, анемии, увеличении времени свертывания крови. Противопоказаниями к процедуре являются психические расстройства, наркомания, алкоголизм. Не используется данная методика в период беременности и кормления грудью.
БИЛИОПАНКРЕТИЧЕСКОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
(N. SCOPINARO)
Билиопанкреатическое шунтирование (“biliopancreatic diversion bypass”), так же, как и желудочное шунтирование, относится к категории комбинированных бариатрических операций, и включает в себя рестриктывный и мальабсорбтивный механизмы. Данная методика является наиболее радикальным методом хирургической коррекции избыточного веса.
Впервые техника билиопанкреатического шунтирования для лечения ожирения была предложена в 1970 году N. Scopinaro. Ограничение объема принимаемой пищи (рестриктивный компонент) реализуется за счет удаления большей части желудка с сохранением лишь его верхнего отдела. Снижение всасывания нутриентов (мальабсорбтивный компонет) достигается разобщением перемещающих пищу и основные пищеварительные ферменты петель тонкой кишки с последующим их объединением только на определенном по длине участке (где и происходит процесс пищеварения и всасывания).
В зависимости от размеров сохраняемой при операции культи желудка и длины общей (пищеварительной) и алиментарной петель тонкой кишки осуществляется регулирование обоих механизмов действия операции.
БИЛИОПАНКРЕТИЧЕСКОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
(D. HESS-P. MARCEAU)
В настоящее время существует большое количество модификаций билиопанкреатического шунтирования, различающихся по этим параметрам и некоторым техническим деталям реконструкции пищеварительного тракта (D. Hess, 1988, P. Marceau, 1990, G. Noya, 1998, SADI, SADI-Sи др.)
БИЛИОПАНКРЕТИЧЕСКОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
(SADI-S)
Билиопанкреатическое шунтирование на сегодняшний день является наиболее эффективным способом хирургического лечения тяжелых форм ожирения и связанных с ним метаболических нарушений. Операция применяется у пациентов с ИМТ выше 55-60 кг/м2, и позволяет снизить избыточную массу тела на 70-85%. В 10-15% случаев методика приводит к полному излечению от ожирения, то есть дает возможность достичь идеальной массы тела.
При сахарном диабете 2 типа билиопанкреатическое шунтирование приводит к нормализации показателей углеводного обмена в 70-85% случаев, нормализация липидного обмена – в 60-80%. Данная методика хирургического лечения ожирения наиболее эффективно влияет на течение сопутствующих ожирению патологических состояний (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, стеатогепатита, синдрома обструктивного апноэ сна, бронхиальной астмы и т.д.), значительно уменьшая тяжесть их течения.
Негативные эффекты билиопанкреатического шунтирования практически идентичны операции шунтирования желудка. Ранними осложнениями методики являются несостоятельность желудочно-кишечного или межкишечных анастомозов (искусственных соустий) с развитием абсцессов брюшной полости или перитонита. Частота подобных отрицательных последствий в настоящее время колеблется от 1 до 3%.
Нагноение послеоперационных ран при использовании лапароскопических технологий встречается в 2-5% случаев.
Поздние нежелательные последствия операции являются прямым следствием ее бариатрических и метаболических эффектов (мальабсорбции). У части пациентов могут отмечаться нарушения всасывания не только жиров, но и белков, а также некоторых, в первую очередь – жирорастворимых, витаминов, жизненно важных микроэлементов (кальция, магния, железа, цинка и др.). Отрицательные стороны билиопанкреатического шунтирования не всегда предсказуемы и иногда могут быть достаточно тяжелыми (требующими постоянной коррекции диетой и специальными препаратами).
Противопоказанием к операции являются хронические заболевания верхних отделов пищеварительного тракта: стриктуры, дивертикулы, варикозное расширение вен пищевода, и некоторые другие состояния. Не рекомендуется выполнение билиопанкреатического шунтирования при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизме, склеродермии), остеопорозе, нарушениях всасывания витаминов, анемии, увеличении времени свертывания крови.
Противопоказано осуществление процедуры пациентам с психическими расстройствами, наркоманией и алкоголизмом. Не используется данная методика и в период кормления грудью.
Все перечисленные варианты хирургических вмешательств относятся к категории бариатрических операций, основной задачей которых является стойкое снижение массы тела. Метаболические эффекты наиболее часто применяемых для лечения ожирения хирургических процедур (установки внутрижелудочного баллона, бандажирования, продольной резекции или шунтирования желудка) являются минимальными. Более выраженным воздействием на сопутствующие избыточной массы тела заболевания и патологические состояния (нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2 типа, дислипидемию и атеросклероз, гипертоническую и ишемическую болезни сердца, стеатогепатит, дегенеративные изменения опорно-двигательного аппарата и др.) обладают различные варианты билиопанкреатического шунтирования, однако данная категория операций используется в бариатрической хирургии существенно реже.
Для лечения атеросклероза и стойкой гиперхолестеринемии у пациентов с нормальной или незначительно повышенной массой тела с успехом применяются хирургические вмешательства, механизм действия которых заключается не в уменьшении количества поступающих в организм нутриентов, а в ограничении всасывания определенных компонентов пищи, и в первую очередь – липидов.
Частичное илеошунтирование (“partial ileal bypass”) относится к категории мальабсорбтивных хирургических вмешательств. Методика предполагает выключение из процесса пищеварения конечной трети тонкой кишки, в которой происходит всасывания 90% жиров. Предложенная почти полвека назад H. Buchwaldпроцедура подразумевает наложение соустья между проксимальной частью (ближайшими к желудку 2/3) тонкой и слепой кишками.
Хирургическое вмешательство применяется у пациентов с ИМТ 25-30 кг/м2, и позволяет достичь нормализации уровня холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови без существенного снижения массы тела у 80-95% пациентов. Важным достоинством частичного илеошунтирования является простота его выполнения и минимальная травматичность. Отмеченная особенность операции в совокупности с ее высокой эффективностью при коррекции дислипидемии позволяет считать данный вариант реконструкции тонкой кишки предпочтительным в комплексном лечении пациентов с тяжелыми проявлениями и осложнениями атеросклероза (ишемической болезнью сердца и церебральных артерий, перенесенным инфарктом миокарда, нарушениями мозгового кровообращения и облитерирующими поражениями сосудов конечностей).
