ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ
Под бариатрической хирургией (греч. “baros” - тяжелый) в настоящее время понимаются различные хирургические вмешательства на внутренних органах (пищеварительной системе), направленные на снижение массы тела или коррекцию обусловленных ожирением заболеваний или патологических изменений. Исчерпывающее определение данного направления было дано пионерами и основоположниками бариатрической хирургии H. Buchwaldи R. Varcoеще четыре десятилетия назад (1978 г.): “оперативные манипуляции на органах или системах органов с целью достижения биологического эффекта, направленного улучшение здоровья”. Именно в таком контексте следует понимать и задачи современной хирургии избыточной массы тела, рассматривая эстетическую (косметическую) сторону лечебного эффекта в качестве важной, но далеко не первостепенной ее задачи.
В настоящее время бариатрическая хирургия является общепризнанным направлением клинической медицины, имеющим свою Международную Федерацию Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений (IFSO) и национальные научно-практические организации (Российское Общество бариатрических хирургов). Практическая и научная деятельность в данной области медицины регламентируется документами международных организаций (Международной Федерации Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений (IFSO), Международной Федерации Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений – Европейского отделения (IFSO-EC), Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO) и др.), и национальными клиническими рекомендациями по бариатрической хирургии (основывающимися на международных и подвергающимися пересмотру по мере накопления опыта и получения более достоверных данных). В России “Национальные клинические рекомендации по бариатрической хирургии” разработаны и утверждены в 2014 году, и полностью соответствуют существующим международным (IFSO).
В настоящее время эффективность и безопасность применения бариатрических хирургических вмешательств для лечения ожирения и ассоциированных с избыточной массой тела заболеваний (сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, гартериальной гипертензии) подтверждена заключениями экспертов различных международных научных сообществ и ВОЗ (WHO).
Применяемые для для борьбы с излишним весом оперативные вмешательства основываются на двух ключевых принципах: ограничении возможности приема (избыточного количества) пищи или уменьшении всасывания нутриентов (определенных типов компонентов пищи) в желудочно-кишечном тракте.
Первый тип операций по механизму действия получил название “рестриктивных” (лат. “restrictio” – ограничение). Идея ограничения возможности приема избыточного количества пищи реализуется за счет уменьшения объема желудка, являющегося одним из начальных отделов пищеварительного тракта. Значительная природная вместимость желудка и его способность к растяжению является физиологической предпосылкой к приему значительного количества пищи людьми, склонными к перееданию.
К обратимым рестриктивным методикам (сохраняющим возможность ввернуть первоначальное анатомическое строение внутренних органов) лечения ожирения относятся эндоскопическая установка внутрижелудочного баллона (уменьшающего внутреннее пространство желудка) и имплантация регулируемого желудочного бандажа (разделяющего желудок на малую и большую по объему части). Удаление внутрижелудочного баллона и регулируемого бандажа позволяет устранить эффект обеих процедур.
Обратимой является и постепенно получающая распространение методика хирургического уменьшения объема желудка за счет вворачивания его части внутрь просвета – гастропликация. Снятие швов, создающих данную конструкцию, позволяет восстановить первоначальный размер и форму желудка. Однако так же, как и удаления желудочного бандажа, это требует повторной операции.
К необратимым рестриктивным бариатрическим вмешательствам относятся различные варианты резекции желудка с оставлением лишь небольшой по объему (50-70 мл) его части. Наиболее распространенной и эффективной методикой данной категории является продольная (рукавная, “sleeve”) резекция, предполагающая создание из желудка узкой трубки. Операция позволяет добиться стойкого ограничения объема единовременно принимаемой пищи. Однако с течением времени, при настойчивом переедании, остающаяся после хирургического вмешательства желудочная трубка может растягиваться и эффект операции уменьшается.
Рестриктивные бариатрические процедуры являются результативными у пациентов с нетяжелыми формами ожирения без ассоциированных с избыточной массой тела метаболических нарушений и заболеваний.
Операции, уменьшающие всасывание определенных компонентов пищи (углеводов, липидов), называются мальабсорбтивными (лат. “malus” – плохой, лат. “absorbtio” - поглощение). Идея данного типа хирургических вмешательств реализуется за счет укорочения определенного сегмента пищеварительного тракта, осуществляющего всасывание нутриентов. Абсорбция питательных веществ осуществляется тонкой кишкой, длина которой в норме варьирует от 6 до 8 метров. Поскольку всасывание различных типов нутриентов преимущественно происходит в ее разных отделах, выключения из процесса пищеварения определенных участков тонкой кишки позволяет добиться необходимого лечебного эффекта.
К операциям, основанным на данном принципе лечения избыточного веса, относятся различные варианты илеошунтирования (методики H. Buchwald, Ю. Седлецкого и др.), применяемые для лечения метаболических нарушений (дислипидемии, сахарного диабета 2 типа) у пациентов с нормальной или незначительно повышенной массой тела. Для коррекции морбидного ожирения данный тип хирургических вмешательств не используется.
Несколько иная идея заложена в мальабсорбтивных хирургических вмешательствах, основанных на разделении транспортирующих пищу и участвующие в ее переваривании ферменты (желчь и сок поджелудочной железы) отделов тонкой кишки. В норме смешивание пищи и ферментов начинается в двенадцатиперстной кишке (следующей сразу за желудком), и процесс переваривания происходит на всем протяжении тонкой кишки. После хирургической реконструкции пищеварительного тракта смешивание пищи и ферментов происходит на определенном, регулируемом по длине участке тонкой кишки. Таким образом ограничивается абсорбция нутриентов.
Данный принцип реализован в различных вариантах желудочного и билиопанкреатического шунтирования (шунтирование желудка, модифицированное шунтирование, мини-шунтирование желудка, билиопанкреатическое шунтирование по методике N. Scopinaro, D. Hess, P. Marceau, G. Noya, SADI, SADI-Sи др.). Однако практически во всех операциях данной категории для повышения эффективности в дополнение к мальабсорбтивному механизму действия заложен и рестриктивный компонент - уменьшение объема желудка (резекция его большей части). Подобная категория хирургических вмешательств по заложенным принципам получила название комбинированных.
Бариатрические вмешательства с комбинированным механизмом действия являются наиболее результативными и применяются при лечении тяжелых форм ожирения, а также - при наличии ассоциированных с избыточной массой тела метаболических нарушений и заболеваний (сахарном диабете 2 типа, дислипилдемии, атеросклерозе, артериальной гипертензии, дисгормональных нарушениях и т.д.).
Таковы ключевые принципы современной бариатрической хирургии и заложенные в наиболее распространенных методиках операций идеи.
