БАРИАТРИЧЕСКИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
С МАЛЬАБСОРБТИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ
Для лечения атеросклероза и стойкой гиперхолестеринемии у пациентов с нормальной или незначительно повышенной массой тела с успехом применяются хирургические вмешательства, механизм действия которых заключается не в уменьшении количества поступающих в организм нутриентов, а в ограничении всасывания определенных компонентов пищи, и в первую очередь – липидов.
ЧАСТИЧНОЕ
ИЛЕОШУНТИРОВАНИЕ
(H. BUCHWALD)
Частичное илеошунтирование (“partial ileal bypass”) относится к категории мальабсорбтивных хирургических вмешательств. Методика предполагает выключение из процесса пищеварения конечной трети тонкой кишки, в которой происходит всасывания 90% жиров. Предложенная почти полвека назад H. Buchwaldпроцедура подразумевает наложение соустья между проксимальной частью (ближайшими к желудку 2/3) тонкой и слепой кишками.
Хирургическое вмешательство применяется у пациентов с ИМТ 25-30 кг/м2, и позволяет достичь нормализации уровня холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови без существенного снижения массы тела у 80-95% пациентов. Важным достоинством частичного илеошунтирования является простота его выполнения и минимальная травматичность. Отмеченная особенность операции в совокупности с ее высокой эффективностью при коррекции дислипидемии позволяет считать данный вариант реконструкции тонкой кишки предпочтительным в комплексном лечении пациентов с тяжелыми проявлениями и осложнениями атеросклероза (ишемической болезнью сердца и церебральных артерий, перенесенным инфарктом миокарда, нарушениями мозгового кровообращения и облитерирующими поражениями сосудов конечностей).
Частичное илеошунтирование оказывается эффективным и при других вариантах метаболических нарушений. Ремиссия сахарного диабета 2 типа после данной операции отмечается у 45-75% больных.
Важным достоинством данной хирургической процедуры является ее обратимость, поскольку при реконструкции не происходит удаления каких-либо органов или их частей. При необходимости обратного “включения” в процесс пищеварения шунтированного участка тонкой кишки выполняется повторная операция.
Общие недостатки методики аналогичны таковым при желудочном и билиопанкреатическом шунтировании. К ранним осложнениям операции относятся несостоятельность межкишечного анастомоза и нагноение послеоперационной раны (ран – при лапароскопическом варианте выполнения). Однако частота возникновения подобных осложнений невелика, и составляет в сумме 1-2%.
Поздние негативные последствия операции являются прямым следствием ее метаболических эффектов (мальабсорбции). У части пациентов могут отмечаться нарушения всасывания не только липидов, но и белков, а также - жирорастворимых витаминов и некоторых микроэлементов (кальция, магния, железа, цинка и др.). Перечисленные побочные воздействия илеошунтирования, как и других, применяемых для лечения метаболических расстройств операций, не всегда предсказуемы, и могут требовать фармакологической коррекции.
ЧАСТИЧНОЕ
ИЛЕОШУНТИРОВАНИЕ
(Ю. СЕДЛЕЦКИЙ)
Специфическим (возникающим только после этого хирургического вмешательства) осложнением илеошунтирования по методике H. Buchwald является байпасс-энтерит (“baypass-enteritis”), возникающий у 10-20% пациентов вследствие заброса в отключенную при реконструкции часть подвздошной кишки тонко- и толстокишечного содержимого. Медленное опорожнение “выключенного” из процесса пищеварения сегмента тонкой кишки вызывает развитие неклостридиальной анаэробной микрофлоры, продуцирующей большое количество разнообразных токсинов. Байпасс-энтерит, иногда отмечающийся и после других бариатрических операций (билиопанкреатического шунтирования), проявляется интенсивными болями в животе, газообразованием, симптомами общей интоксикации, и требует повторного хирургического вмешательства для удаления оставленного участка тонкой кишки или восстановления ее непрерывности.
Отмеченный недостаток классического варианта илеошунтирования H. Buchwald устранен в модификации этой операции, предложенной в 1982 году Ю.И. Седлецким. Для предотвращения развития байпасс-энтерита конечный отрезок участвующей в пищеварении подвздошной кишки соединяется не с толстой, а, не доходя до нее 5 см, тонкой кишкой. Таким образом, сохраняется замыкательная функция “баугиниевой заслонки” (клапана между тонкой и толстой кишками), препятствующей забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку. Описанная техническая деталь позволяет снизить частоту развития байпасс-энтерита до 2-5%.
Противопоказанием к выполнению илеошунтирования являются острые или хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта, в первую очередь – тонкой и толстой кишки: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и некоторые другие патологические состояния.
Не осуществляется операция на фоне постоянного приема увеличивающих время свертывания крови препаратов у пациентов с тяжелыми проявлениями атеросклероза и его осложнениями. Противопоказанием к хирургическому лечению являются также психические расстройства, наркомания, алкоголизм. Не выполняется илеошунтирование в период беременности и кормления грудью.
